社会医疗保险制度范文
时间：2024-04-19 15:28:20
社会医疗保险制度篇1
1.1政府构建医疗保险制度的双重逻辑引发社会医疗保险制度变迁
国家是制度的最大供给者,但是因为受竞争约束和交易费用约束,国家作为博弈规则的提供者,同时也是医疗保险制度变迁中的利益主体。一方面国家追求自身组织的租金最大化,另一方面,国家要降低交易费用使社会产出最大化。所以,在医疗保险制度变迁过程中,作为国家统治人的政府,并非完全依照制度均衡与否和需求大小决定是否进行制度创新,而是在有限理性条件下追求自身利益和效用最大化。所以在不同制度环境下,国家会根据自己的效用函数来调整制度安排。
在上世纪50年代,新中国刚刚成立,在城镇,对大部分职工的医疗费用实行公费医疗和劳保医疗,在农村,实行农民个人与农业合作社共同出资缴费的农村合作医疗,在这种财政型的医疗保险体制下,个人基本上不负担任何医疗费用。但是由于缺乏对患者和医疗部门的监督,致使患者倾向于多消费、高消费,无形中造成了医疗资源配置的扭曲和使用无约束的惯性。这种财政型的保险制度安排效率低下,无力及时分散风险、弥补损失,导致国家为此所支付的制度成本远远超过所获得的收益,影响了政府自身利益的最大化。所以,我国政府在社会医疗保险制度安排上,处于两难的境地,一方面社会医疗保险体系要有效地保障全体国民的身体健康,使国民满意;另一方面又要将医疗开支控制在一个可以接受的范围内,避免出现医疗保障的财务危机,以致于影响宏观经济的健康发展和国民的身体健康。为了减轻财政负担,政府通过强制性政策工具决定了医疗保健的传递和融资制度,但是在维护自身利益最大化和社会利益最大化的博弈中,并没有找到一个良好的平衡点。20世纪80年代以后,我国在医疗体制改革中对卫生医疗机构的制度安排呈现出财权与事权的严重不平衡。政府对医院投入的相对不足,导致医院在经营管理上,通过以药养医的方式来维持运行,而医疗保险制度中私人财政的主要融资方式,加重了患者个人的经济负担,这种体系虽然满足了政府利益最大化的需求,却损害了公众的利益,国家的暴力潜能没有得到公平的分配,由此具有掠夺性质。此时,为追求“权威最大化”,我国医疗保险制度又开始了进一步变迁。
1.2产权制度变革推动社会医疗保险制度变迁
市场的有效性意味着充分界定和行使产权,创造一套促进生产率提高的约束变量。面对信息不完全的市场,产权结构及其行使并得到确认能够降低或完全消除不确定性。制度创新的一个重要内容就是产权结构的创新。同时,技术的变化、更有效率的市场的拓展等最终又会引致与原有产权结构的矛盾,于是形成相对无效率的产权结构。如前所述,社会医疗保险体制是依托一定的产权制度而建立起来的,产权制度的变革自然带动医疗保险制度的变革。在计划经济体制下,劳保医疗的经费虽然是由企业承担,但是企业是统负盈亏的,企业在其中并无自身利益,负担轻的企业,多出的利润上交国家,负担重的则是由国家补贴,由国家承担损益后果;在市场经济体制下,伴随着企业法人结构的建立,企业逐渐转化成为相对独立的经济实体,实行自负盈亏,社会福利与单位福利混同安排的格局已难以为继,对于企业来说,尤其是中小企业,按规定提取的医疗经费只能应付一般疾病的开支,若是遇到危急的大病、重病,不但无法保证职工的巨额医疗费用,而且还会危及企业的生存与发展,许多企业陷入了维持简单再生产与保障职工医疗不能两全的境地。在农村,随着家庭联产承包责任制的确立,农村的经营体制发生了彻底的变化,农村合作医疗也丧失了赖以生存的经济基础,因缺乏新制度的及时供给而逐渐走向解体。非国有或集体所有的产权形式,同时也改变了国家的运行模式,而外部潜在竞争者所形成的强大竞争压力,改变了国家实现其效用函数的环境和条件,国家效用函数中的成本收益对比发生变化,使国家实现效用最大化的行为受到了约束,国家开始在医疗保险产权边界上逐步退让,由此,我国产权制度经历了从国家垄断产权安排到产权多元化方向发展的制度变迁过程,这也决定了我国社会医疗保险制度在建国以后经历了由传统计划经济体制下的国家财政型保险制度向市场经济体制下的社会保险制度变迁。
总之,政府通过控制产权制度,牢固地控制医疗保险制度变迁的方向和规模,使其朝着实现国家利益最大化的方向发展。
1.3认知的转变促使社会医疗保险制度创新
作为整体经济制度的一部分,医疗保险制度安排与政治意识形态密切相关,以致改革反过来受到了制约。诺思的国家理论和产权理论都表明,由国家界定的有效产权可以提高经济绩效,但这却无法解决人的深层次的思想问题。在我国,政府决定和主导了保险制度的变迁,政府对医疗保险的认识和理解,决定了保险在政府社会发展战略、效用目标函数中的位置和排序。在我国医疗保险的历程中,经历了一次认知的回归过程,那就是政府主导到市场主导再到政府为主导、市场为补充的过程,这样的变迁过程,也是政府乃至社会对社会医疗保险认知的变化过程。在计划经济下,天下为公的思想贯穿于整个社会体系当中,对于医疗保险,由国家提供成为理所应当的事。市场化改革以后,对市场的膜拜,建立起了一切“以经济建设为中心”的意识形态,经济管理手段涵盖了几乎一切领域。对改革者来说,将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域,是短期成本最小的。但是由于信息不对称和社会科学知识不足,政府亲手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定(如药品市场腐败等)。诺斯指出,在发展新的意识形态以适应变化了的经验之前,必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。由于市场规则的误用,造成了国家制度合法性的损失,加大了公众遵从的成本,这引发了政府对医疗保险制度的思考和新的认知,诱发了我国医疗保险制度的进一步变迁。
2我国社会医疗保险制度变迁的路径选择
2.1完善社会医疗保险的法律法规,促进医疗保险法的尽快出台
我国医疗保险制度改革实施时间不长,相关法律法规尚不完善,尽管我国在社会保险领域已颁布大量的行政法规、规章和相关文件,但并不配套。1995年10月1日颁布的《中华人民共和国保险法》,主要是针对商业保险而制定,对我国不断变化的社会医疗保险制度的指导意义并不大,目前关于社会医疗保险的法律规定主要来自于《中华人民共和国劳动法》。随着医疗保险制度改革的不断深化,医疗保险立法的相对滞后使得社会医疗保险强制性偏弱,一些用人单位拒不参加法定社保,或长期拖欠保费。城乡之间,地区之间,机关、事业单位、企业之间社保制度缺乏衔接,商业保险由于缺乏对医疗服务定价和对医疗卫生资源有效利用实施监控的法定权利,无法通过正常渠道了解医疗服务各个环节的价格执行和被保险人健康和治疗的真实情况,起不到社会医疗保险的补充作用。这严重影响我国医疗保险管理工作向纵深发展,迫切需要从法律的高度加以规范。2008年底提请审议的《社会保险法(草案)》,是一部与群众利益密切相关的重要法律,其即将出台,对于完善我国的社会医疗保险制度具有重要的意义。但由于医疗保险的复杂性,从制度需求来看,我国仍需要一部统一的专门性的医疗保险法,根据我国目前的实际情况,建立具有弹性和包容性的医疗保险制度,包括参保范围、医疗保险缴费、医疗费用结算和医疗费用报销的制度安排,保障各类职工、自雇人、自由职业者和居民都可以参保,实现参保范围最大化。
2.2拓宽社会医疗保险筹资渠道,确立政府资金投入的有限责任
社会医疗保险,基本特征是其强制性、非营利性和国家的社会保护责任。建国初期,国家财政责任的分散,导致了不同企业和单位之间医疗负担畸轻畸重,市场化改革以后,特别是1998年以后,为了弥补政府投入的不足,政府矫正了我国医疗保险的筹资模式,让非营利性的公立医疗机构按市场机制运作。政府筹资模式的矫正过正使政府责任缺位,没有尽到社会保障责任,引发社会的不满。医疗服务作为一种公共产品,理应由政府来提供,但是,由于政府职能是有限的,当政府面临复杂和多元的环境,也存在不可治理性。加之,政府作为医疗保险制度的一方利益主体,也会追求自身利益最大化,自身也存在着失灵。所以,在医疗保险制度变迁的过程中,政府应做好“裁判员”的角色,在医疗保险筹资融资方面,找到一个平衡点,既要避免出现建国初期国家大包大揽的局面,又要防止政府责任的缺位。目前,我国医疗保险筹资融资主要依靠国家、企业、个人三方,采取个人账户与社会统筹相结合,虽然引入了企业和患者个人责任,但是,社会的参与面还过窄,基金增值渠道也比较单一,全国各地医疗保险统筹基金的统筹层次多是地市范围,参保人数有限,基金相对比较分散,抵御风险能力相对较弱,难以充分体现社会保险性质和国家社会福利责任。因此,医疗保险制度的变迁,应拓展参与范围,鼓励社会资金的流入,一方面,通过税收的方式来增加医疗保险的筹资规模,调节个人或某些行业的过高收入,计入医疗基金账户。另一方面,通过对保险公司的保费收入减免营业税的形式,鼓励商业医疗保险事业的发展,提高商业保险公司自身素质,借助商业保险的资金,发挥其补充作用,做到与商业保险的融合。同时,在制度环境允许的情况下,还可以引入国外资金,以提高我国的社会医疗保障水平。
2.3加强社会医疗保险信息建设,降低交易费用
在我国的市场化改革中,有限理性经济人追求利润最大化,是不可避免的,但是,过多的“道德风险”会使市场失灵,所以,亟需一种制度安排去让人们合法合理的追求利益最大化,规制人们之间的相互关系。由于信息的失衡会增加制度的运行成本和医疗市场中各主体的交易成本,导致道德风险和逆向选择,因此,加强信息的透明度和可及性是医疗保险制度完善的必不可少的内容。而加强信息的透明度最重要的方式就是加强各方的监督,目前,我国医疗保险的监督主要由行政管理部门、专职经济部门监督组成,社会监督薄弱。所以,鼓励社会参与监督,对于完善我国的医疗保险制度具有重要作用。首先,要建立第三方审核制度,由于医疗知识具有很强的专业性,普通民众对于医疗服务的监督是乏力的,因此,引入专家队伍,建立专家医疗咨询、评价和监督体系,保险部门通过委托专家对医疗服务的数量、制度以及医疗费用的支付进行监督,避免医生与患者合谋,来遏制诱导需求,以此完善对医疗服务信息的监督。总之,专家队伍的介入可以加强医疗保险机构对信息的掌控,改变医疗保险方的被动地位。对于对保险方的监督,应探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等多方代表参与的医疗保险社会监督组织,加强对基本医疗保险管理、服务、运行的监督,在监督中发现不足,来促进制度创新。
2.4加强宣传教育,发挥意识形态作用
中国整个市场化改革的过程实际上也是中国主流意识形态对社会主义经济制度和非公有制经济的认识的转变过程,而意识形态的逐步转变也为社会医疗保险制度变迁打下了良好的基础。通过意识形态的改造和引导,有助于促进人们发挥创造性能力,克服懒惰与机会主义倾向,会促进个人与他人达成一致,解决普遍存在的“搭便车”等机会主义行为的难题,因此。我们应该借鉴诺思的意识形态理论,重视意识形态的特殊作用,加强意识形态的宣传,使医、患、保险三方都具有良好的道德来约束逆向选择,道德风险等行为,降低制度的交易费用。另外,加强正确的舆论导向的宣传,使医疗保险这项惠民政策深入人心,真正得到广大群众和社会各界的理解和支持,从而推动我国医疗保险制度变迁的进程,使医疗医疗保险制度得到进一步完善。
摘要:社会医疗保险,不仅关系到我国未来人力资源的发展,而且关系到社会的稳定。近几年来,伴随着政府对民生的关注,医疗保险制度的改革成为举国关注的焦点。2009年最新医改方案出台,我国医疗保险制度又开始了新一轮变迁。从制度变迁理论的角度出发,以社会医疗保险为主线,研究了我国社会医疗保险制度的变迁机理,并在新医改方案制度框架的指引下,探索了完善我国社会医疗保险的路径选择。
关键词:医疗保险;制度变迁;机理分析
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社会医疗保险制度篇2
论文摘要：在我国的医疗保障体系中有共付制度的安排,为了能够有效解决“看病贵、看病难”的问题。本文在spss的平台上分析研究发现,共付制度能够有效节约医疗费用,不同的成本分担水平能够不同程度地节约医疗费用。共付制度能同时减少必需与非必需的医疗需求,且具有稳定性社会医疗保险制度中的共付机制对居民的健康状况有显著的影响,但是,并不是唯一的影响因素,还应考虑到年龄和性别等因素。
我国在医疗保险领域引进共付制度是为了解决民众“看病贵,看病难”的困难的。共付制度的建立,既可以解决这个难题,又可以有效控制医疗服务费用,可谓一举两得。而共付制度,又称成本分担制,即要求患者在就医时需要自付一定比例的费用,其效用的大小,则要看医疗服务的需求是否具有价格弹性,正如经济学所述,弹性越大,共付制度的效用越大。但是,如果医疗服务的需求是刚性的,即弹性很小,那么共付制度则产生不了预期的效果。本文利用中国社会科学院《城镇住户收入、消费与就业调查数据1999》数据库初步分析了社会医疗保险、共付水平和居民健康之间的关系。
一、共付制度到底能节约多少医疗费用
在数据库中区分了不同医疗保障的方式,共分为五种,即国家或单位的公费医疗、大病统筹医疗、自费购买商业医疗保险、自负医疗费和其他。这五种方式一定程度上代表了不同的成本分担水平,从公费医疗到自负医疗费,个人分担水平逐渐提高。
健康人群中,属于国家或单位的公费医疗的平均医疗费用为811.9365元。由于大病统筹的特殊性,大病发生的医疗费用一般都比较高,因此不适合参加比较。自费购买商业医疗保险人群的医疗平均费用为602.4078元,比公费医疗下降了209.5572元。而自负医疗费人群的医疗平均费用则进一步下降,仅为319.6040元,比公费医疗下降了492.3325元,是公费医疗的一半不到。
在非健康的情况下,自负医疗费用人群的平均医疗费用(1,651.9307元)依然比国家或单位的公费医疗人群的平均医疗费用(4,282.5085元)少很多,仅为1/3左右。
可以看出,不同的成本分担水平对医疗费用支出有显著影响,个人分担水平越高,医疗费用支出越少。因此,共付制度能有效节约医疗费用,不同成本分担水平能够不同程度地节约医疗费用。
二、共付制度会不会影响到患者的健康状况以及是不是影响居民健康的唯一因素
我们通过数据库初步分析了社保、共付水平和居民健康的关系,主要是运用spss进行定性分析,以探求社会保险和居民健康的关系。首先建立了一个binary logistic回归模型,自变量为城镇居民的健康状况,协变量为医疗保障情况,样本量为13570。
从结果可以看出,在其他因素不变的情况下,自费购买商业医疗保险的居民和自负医疗费的居民的不健康概率分别是公费医疗居民的1.313倍和3.378倍。
我们再考查一下居民健康状况和年龄、性别、年龄、婚姻状况、教育程度和收入的关系。由模型所得变量值可得不健康概率指数z=-6.136+0.063*医疗保障+0.064*年龄+0.292*性别-0.019*婚姻状况+0.176*教育程度,概率公式prob(z)=1/(1+exp(-z))。
可以预测,一个50岁的参加公费医疗的已婚大学学历男性不健康的概率为0.059524<0.5,由此可认为事件发生概率很小;同比,一个自负医疗费的50岁已婚大学学历男性不健康概率为0.066982,女性的概率为0.087704。
一个自负医疗费的40岁已婚大学学历男性不健康概率为0.036474,女性为0.048246,而一个参加公费医疗的40岁男性不健康概率为0.042778。
一个自负医疗费的60岁已婚大学学历男性不健康概率为0.119834,女性为0.154204,而同样条件下,参加公费医疗的女性概率为0.138477。
可见,社会医疗保险能够有效改善居民健康状况,但是这并不是唯一的影响健康的因素,年龄、性别、婚姻状况和教育程度等都能明显地影响健康状况,因此要综合考虑这些因素,制定一个合理的共付比率水平。
三、结论
通过本次研究,可以得出以下结论:
1、共付制度能够有效地节约医疗费用,不同共付水平能够不同程度地节约医疗费用。
2、虽然共付制度能够显著影响居民健康和医疗费用,但是在制定共付水平时,还应该综合考虑年龄、性别和教育程度等因素,以求公平、合理。
因此,在设计共付制度的成本分担水平时,应该针对不同人群制定不同的成本分担率,以达到不对任何一个人群的健康产生负影响的目的。
主要参考文献:
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社会医疗保险制度篇3
关键词 医疗保险 制度分析 中国 德国
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2008)02-0064-03
根据支付模式和基金筹集方式的不同，医疗保险制度大体上可分为四种模式：国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。其中，社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式，具有强制性、互济性和补偿性的特点 ［1］。1883年，德国颁布了世界上第一部医疗保险法――《工人疾病保险法》，建立了社会医疗保险制度。随后，欧洲各国也陆续采用了以这种模式为主体的医疗保险制度。随着第二次世界大战的爆发，这种制度还被引入亚洲和非洲的一些国家和地区。目前，以社会医疗保险制度为主体的国家主要有：德国、日本、俄罗斯和中国。其中，德国是这种制度的典型代表。
1 中德社会医疗保险制度的历史沿革和现状分析
1.1 中国
作为一个发展中国家，由于经济水平和人们医疗保健观念的落后，我国医疗保险制度的构建相对比较滞后。我国于1952年建立了公费医疗制度，到1995年年底，全国享受公费医疗的人数达3 420万人左右。但是，随着医疗保险范围的扩大，享受人群的不断增加，以及工资制度的改革等情况的变化，公费医疗制度的弊端逐渐显现并日益严重。20世纪80年代，我国对原有的医疗保险制度进行改革，1998 年12 月14日，国务院了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,它标志着我国统一的医疗保险制度的建立,在医疗保险法制建设方面具有里程碑的意义。《决定》确立了基本医疗保险实行低水平、广覆盖、多层次以及社会统筹和个人账户相结合的基本原则,将城镇的用人单位和职工纳入基本医疗保险的适用范围,建立由用人单位和职工共同负担的费用筹措机制,明确了统筹基金和个人账户的支付范围。
目前，我国初步形成了城乡结合的医疗保险制度体系。在农村，主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系。截至2006年上半年，新型农村合作医疗覆盖4.95亿人，城镇职工基本医疗保险制度覆盖1.45亿人，基本保障了广大参保职工的基本医疗需求。
1.2 德国
1883年德国政府出台了《工人疾病保险法》，为社会医疗保险制度的建立奠定了法律基础。自该法实施后的100多年来，德国的医疗保险制度经历了多次改革，体系不断完善，但社会医疗保险制度始终是这个体系中最基本、最核心的部分。德国现行的医疗保险制度体系主要由法定医疗保险、法定护理保险、私人医疗保险及针对特定人群的福利型医疗保险组成。其中，法定医疗保险是这个体系的主体部分，覆盖了德国90%以上的人口，资金来源于雇主和雇员按一定收入比例缴纳的费用，由全国近千个医疗保险基金会进行管理，通过基金会与代表医生利益的医师协会以及各种公立、私立、民营医疗机构签订服务协议，向参保人员提供医疗、预防保健等服务。1994年，德国政府在法定医疗保险的基础上分离出了法定护理保险，这项制度是专门针对需要长期护理的人员。除此之外，在德国，有12％的国民购买了私人保险，主要是高收入人群，其中8％的人完全通过私人医疗保险来为自己提供医疗保健服务，4％的人在参加法定医疗保险的同时购买私人医疗保险［2］。公务员、警察和军人、战争受害者等特定人群享受福利性的医疗保险待遇，其费用由政府提供。
2 中德社会医疗保险制度的比较分析
中国和德国都是社会医疗保险制度的典型代表，两国既存在一定的相似性，又有许多不同之处。与德国进行比较，或许能对我国社会医疗保险制度的完善起到很好的借鉴作用。以下将从医疗保险的参保范围、资金来源以及支付方式三个方面对两国的社会医疗保险制度进行比较和分析，并提出一些进行完善的建议。
2.1 逐步扩大参保范围，提高医疗保险覆盖率
上文提到，社会医疗保险制度具有强制性的特点。所谓强制性，是指社会医疗保险是国家的法定医疗保险，所有在国家规定范围内的国民都应参加，它与商业医疗保险中参保人具有自愿选择权明显不同。强制实施的主要目的是为了防范出现逆向选择的风险，保证不同收入、不同健康状况的人都能在相同条件下享受同样的医疗保健服务，并且保证整个医疗保险基金总量的稳定。在德国，参加医疗保险的人均由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇［2］。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口, 再加上其他形式的医疗保险, 99.5%以上的德国国民享有医疗保险。
我国目前基本医疗保险的参保范围主要还是过去的公费、劳保医疗所规定的对象，具有参保范围狭窄、保险覆盖率低的特点。据中国社会科学院的社会蓝皮书《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7%的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗。与德国相比，值得我国借鉴的有以下三点：一是目前我国虽然没有将职工家属统一纳入基本医疗保险的范围，而且没有规定职工家属的缴费义务，但是，实际上“搭便车”的现象普遍存在，并且医疗费用支出包括了部分职工家属的消费。而在德国，职工家属作为连带参保人是可以免费享受医疗保险的。所以，针对这种现象，结合我国国情，建议政府可以考虑将职工家属统一纳入基本医疗保险，其缴费比例可以相对低一些，其中的不足部分由政府进行补助或由医疗保险基金进行分担；二是在我国，退休职工参加基本医疗保险但不需要缴费。而在德国，从参保人退休前的规定岁数起开始增收个人的医疗保险费，从而增加了医疗保险基金的总量，缓解了在职人员的缴费压力，增强了社会公平性；三是我国法律规定政府对低收入人员承担缴费义务，而德国全部是由法定医疗保险的各个基金会分担风险，从而减轻了政府的财政负担。
通过比较可以发现，德国医疗保险范围的高覆盖率保障了人们能机会均等地享受基本医疗卫生服务，而且其医疗保险范围还体现了“保大保小”相结合，偏向“保大”，预防保健与医疗服务相结合及满足多层次需要的原则。这种既保证社会的公平又讲究效率，还能满足不同人群需要的保险范围确实值得我国借鉴。
2.2 合理调整缴费比例，稳定社保资金来源
社会医疗保险通过对有收入的人群征收保险费的形式筹集资金，其资金一般按“现收现付”的原则筹集并按“以收定支，收支平衡”的原则支付，具有强制性和共济性的特点。
在德国，参加法定医疗保险的保险费根据雇主和雇员各付50%的原则，按照一定的百分比逐年从被保险人的工资中扣除。法定医疗保险的缴费基数设有封顶线和保底线, 收入超过封顶线的部分不再征缴, 收入在保底线以下者可豁免缴费义务，并且政府每年酌情对封顶线和保底线标准进行调整。而我国基本医疗保险制度规定，医疗保险费用由单位和个人共同缴纳，以单位职工工资总额为基数，单位缴纳6%左右，个人缴纳2%。从目前我国实际缴费水平看，用人单位缴费率全国平均为7.5%左右，部分地区达10%～12%,绝对比例高于一些发达国家，但是个人缴费率自1998年以来一直为2%［3］。单位和个人缴费比例的不合理，增加了用人单位的负担，影响了其缴费的积极姓，造成一些单位少缴、拖缴甚至不缴的现象，使医疗保险基金的来源难以保证。因此，建议政府按照总量控制、调整分担比例的原则，适时调整单位和个人的分担比例，在增加个人缴费比例的同时，降低用人单位的缴费比例，从而保证社保资金来源的稳定。
2.3 完善支付模式，控制医疗保险费用上涨
控制医疗保险费用的过快增长是各国普遍重视的课题。近年来，我国在这方面也颁布和实施了一系列的法律法规，但是总体上收效不大。德国从1977年开始致力于法定医疗保险的费用控制工作。综观德国有效的控制法定医疗保险费用的做法，有两个方面值得我们借鉴和学习：一是建立经济性的审查制度，进一步保证医疗服务质量。在德国，所有的医疗服务提供者都有义务根据经济原则提供服务和开处方，并由医保局和合同医生共同组成的审查委员会对其进行审查，超过平均值者则必须赔偿。该制度对医疗服务提供者的行为起到了很好的约束作用，使其能更好地为患者服务。二是实行预算化管理，我们知道，社会医疗保险对医疗机构的费用支付的最大特点是“第三方支付”，即在参保病人接受医疗机构的服务并按规定支付个人负担的医疗费用后，所产生的其他费用全部由社会医疗保险经办机构与医疗机构结算。1993年德国法定医疗保险中引进了医药预算计划，即在立法者规定的财政额度基础上，医院和医疗保险经办机构可以根据法定的参数引申这一预算。如果某个地区的医生开出的药超过了预算，则超出部分自动从其报酬中扣除。这一自我调节机制使德国的药品支出在该预算年度第一季度几乎降低了20％，而人们并没有感到医疗服务水平的下降。
3 结语
德国作为世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家，在这一方面做了大量的改革和探索，对我国社会医疗保险制度的建设有着十分重大的借鉴意义。我国应在立足本国国情的基础上，对其改革的实践进行评价和学习，从而进一步完善我国的社会医疗保险制度，以满足广大人民群众对医疗保险的需求。
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社会医疗保险制度篇4
【关键词】 医疗保险 门诊统筹 四位一体
随着东莞市社会经济发展水平和城乡统筹一体化程度的提高，财政对社会基本医疗保险的支持能力明显提高，东莞市政府决定从2008年7月1日起在全市范围内实施统一的社会基本医疗保险制度。东莞不仅是中国经济发达地区，也是外来务工人员比较集中的地区，采取统一的基本医疗保险制度对全国的社会医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
一、东莞市统一的基本医疗保险制度概述
东莞市统一的基本医疗保险制度覆盖全市职工、按月领取养老金和失业金人员、灵活就业人员，以及城乡居民，参保范围基本实现了全覆盖，统一的全民基本医疗保险框架体系基本形成。
1、基本医疗保险基金的筹资标准和分配使用
（1）医疗保险基金的筹资标准。东莞市基本医疗保险费用按照多方筹资、财政补贴的原则，以上年度全市职工月平均工资的3%为基本标准，建立覆盖住院和门诊的医保统筹基金，其中住院部分为2%，门诊为1%。不同的人群按照不同的补贴标准由各级财政进行补贴。其中用人单位办理参保的，由用人单位承担住院和门诊0.3%的部分，财政补贴0.2%，个人负担0.5%的部分；灵活就业人员负担住院的全部保险费用和门诊的0.8%，财政补贴0.2%；居民参加基本医疗保险财政补贴力度最大，个人仅负担一半保险费用，另一半由财政补贴负担。从财政补贴标准看，财政补贴主要集中在居民补贴部分，就业人员财政补贴统一为平均工资额度的0.2%。
（2）医保基金的分配使用。医保基金实行全市统筹使用，住院基金用于按照规定支付参保人员住院及部分特定门诊的基本医疗费用，门诊基金用于支付门诊基本医疗费用。参保人从连续参保并足额缴费后的第3个月起可按规定享受以上保险待遇。基金对住院和特定门诊的基本费用保险水平较高，最高支付限额为每人4万元（2009年调整为10万元），住院部分按95%核付（2009年按月领取养老金的为100%），特定门诊按60%（按月领取养老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分别提高15个百分点，同时对具体病种及核付标准也进行了明确，对于符合特定要求的基本门诊费用按照60%核付。
东莞市基本医疗保险实施定点双向逐级转诊制度，由社区卫生服务中心负责具体转诊手续，二级和三级定点医院支付比例分别降低10%和20%，并且转到非定点医疗机构的保险基金不予支付，到上级医院非转诊的急诊就医支付比例降低10%，但在指定门诊服务时间之外的急诊按照统筹基金规定支付。同时规定中草药每方剂10元以内、单处方3剂以内的按基本规定支付，规定范围内120元以下的诊疗项目和医用材料也按基本规定支付。
2、基本医疗保险监督管理
东莞市统一的社会基本医疗保险是在原职工基本医疗保险和居民大病统筹保险模式的基础上，对门诊统筹的全新运作探索，在保险监督管理方面其强调了门诊医保费用的监管革新：一是对异地定居的退休人员，每年一次性拨付门诊费用后不再参与东莞市门诊统筹；二是对特定门诊进行分类管理，将慢性和需要持续门诊治疗的疾病划分为以药物治疗和医疗技术诊疗为主的两类，由社区卫生服务机构负责治疗管理；三是在定点医疗、逐级转诊和双向转诊制度基础上，充分尊重医务人员的诊疗方案，按照总量控制、定额结算（包干）方式限额结算门诊基本医疗费用，基本药品目录和诊疗项目是保障参保人员基本医疗的基础。
3、基本医疗保险的组织实施
基本医疗保险制度涉及到财政、卫生、医疗和社保等多家政府机构，东莞市统一的基本医疗体制特别强调各有关部门的职能作用及其密切配合、加强协调的组织实施机制建设。社保部门负责医保制度的组织实施和配套管理办法，卫生管理部门负责加强医疗救治机构，特别是社区卫生服务机构的建设和管理，财政部门负责落实各项经费和财政补贴，而各级政府及相关部门主要做好宣传发动工作。同时，为了保证基本医疗保险制度的实施，东莞市统一的基本医疗体制强调了6种基金不予支付的情况，即不能出示有效身份证明材料的、超出支付范围的、涂改与冒用的、因参保者个人要求住院和提出不适合诊疗要求而发生的医疗费用，以及门诊急诊外自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医的。另外，应参保而未参保或参保后连续中断缴费3个月（含3个月）以上的人员，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，中断期间发生的医疗费基金不予核付。
二、影响东莞市统一的基本医疗保险制度的因素
东莞市统一的基本医疗保险制度是建立在城乡统筹水平较高和社会经济发展水平基础上的，财政补贴和较完善的社区卫生服务中心（站）在实施统一的基本医疗保险制度中发挥了非常重要的作用。
1、东莞社会经济发展对统一的基本医疗保险制度制定实施的影响
改革开放以来，东莞利用区位优势，通过招商引资加快发展，实现了从农业县向新兴现代化工业城市的跨越，成为国际著名的加工制造业基地。2007年底，全市地区生产总值达3151亿元，经济总量跃居全国地级城市首位，常住人口人均地区生产总值46014元，城镇居民人均可支配收入26983元，农村居民人均纯收入11514元，经济的快速发展为2008年实施统一的社会基本医疗保险打下了扎实的经济基础。而且东莞没有下设县市，区域城乡经济发展比较均衡，2009年人口城镇化率为86.39%，城乡统筹程度较高，为基本医疗保险的城乡统筹提供了良好的社会条件。2009年人均生产总值达到56591元，增长10%，为东莞市保持和促进统一的基本医疗保险可持续健康发展提供了有力的财政保障。
2、东莞市基层医疗卫生建设对统一的基本医疗保险的支持作用
东莞市社会经济的发展，促进了东莞市医疗卫生事业的发展，2009年年末全市有医疗机构总数2106个，其中门诊、诊所、卫生站、医务室、社区卫生服务机构等基层医疗机构2033个，卫生技术人员35766人，医院病床18080张，全市建成并投入使用的社区卫生服务中心（站）348个。东莞市基层医疗卫生事业的健康快速发展，为展开基本医疗保险门诊统筹提供了基本诊疗服务，为将门诊统筹的就诊重心放在社区卫生层面提供了全方位的保障。随着东莞市三级医疗保健网的逐步完善，特别是社区卫生服务中心“预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导”六位一体功能的逐步完善，对促进东莞基本医疗保险制度的完善与发展发挥着越来越重要的作用。
3、东莞市人口结构对统一的基本医疗保险制度的影响
东莞市属于典型的外来务工人员集中地区，2009年全市户籍人口178.73万人，常住人口635万人，城镇常住人口548.58万人。但也有资料显示，包括暂住人口在内，当前东莞市实际人口数量可能已超过1000万。庞大的外来人员数量，为东莞市实施统一的基本医疗保险带来了较大的压力。2009年东莞市国民经济和社会发展统计公报显示，2009年年末全市参加基本医疗保险人数为536.57万，按照常住人口的统计口径测算，参保率为84.49%。如何针对外来务工人员采取有效的医疗保险措施，将对东莞市基本医疗保险的统一化进程带来较大的冲击，特别是对外来人员，户籍地大部分并没有采取城乡统筹和门诊统筹，也会影响到国家提出的社会保险关系全国转移接续的问题。
三、东莞市统一的基本医疗保险制度完善对策与借鉴
东莞市在全市范围内实施统一的基本医疗保险制度既与社会经济的高度城乡统筹有关，也得到了社区基层卫生服务机构快速发展的支持。在人均收入水平普遍较高的背景下，东莞市采取包含门诊统筹在内的统一的基本医疗保险制度，得到了财政补贴的有力支持，但同时外来务工人员数量众多，基本医疗保险制度还有待进一步完善。
1、东莞市统一的基本医疗保险制度的特点
通过分析东莞市统一的基本医疗保险制度可以看出，东莞市基本医疗保险主要是在城镇职工基本医疗保险模式的基础上，调整了灵活就业人员和城乡居民基本医疗保险模式，增加了门诊统筹，并将统筹的医疗就诊机构向基层社区卫生机构倾斜，推行以医生为主导的双向转诊、特定门诊社区服务模式和采用“总量控制、定额包干”的结算方式等，不仅有利于提高医疗保险基金的保障效率，也有效遏制了基金使用中的违法和控制道德风险等问题，从而保障了基金安全。在我国大力推进社会保险城乡统筹发展和进行医疗、医药、医保和公共卫生四位一体的医药卫生体制改革的背景下，无疑对其他经济水平较高地区的医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
2、完善东莞市统一的基本医疗保险制度的对策
东莞市打破城乡界限和户籍界限，建立起城乡一体的社会基本医疗保险制度，既保大病、又解决门诊待遇，对于缓解群众“看病难、看病贵”问题发挥着重要的作用。但同时也应该看到，东莞市作为外来务工人员集中的经济发达地区，还有很多地方需要进一步完善。
（1）外来务工人员医疗保险转移接续问题及其完善对策。东莞市统一的基本医疗保险参保周期是按照一个自然年度享受参保待遇的，而外来务工人员的流动往往是与我国的春节紧密联系的，这种公历纪年与我国农历纪年之间的时间差不利于外来务工人员参保并享受医疗保险待遇。而且部分外来务工人员已经参加户籍地的农村新型合作医疗，与东莞市的门诊统筹难以进行有效衔接。
外来务工人员属于单位参保或灵活就业参保两类人群，按照东莞基本医疗保险制度规定，财政补贴仅为平均工资额度的0.2%，其他费用由个人或用人单位承担。因而在账户设置上，应该根据外来务工人员的参保需求采取更为灵活的方式，避免与原户籍地医疗保险重复。未参保群体按照基本制度规定实施，可以通过单列门诊账户的储蓄模式，提高参保人员的积极性，也可以与其他医疗保险模式进行有效衔接；已参保人群可以根据个人意愿调整住院与门诊统筹的比例，适度提高门诊待遇。另外，外来务工人员工资普遍偏低，统一以东莞市平均工资为基本参照，对外来务工人员及其用人单位压力也比较大，具体措施还有待论证。
（2）社会医疗保险承办机构职能缺失问题及其完善对策。从东莞市实行统一的基本医疗保险相关的文件来看，其内容强调了卫生管理部门、财政部门和各级政府对社会保障机构的配合协调，但缺乏一个统一的协调机制。由于各部门之间属于互不隶属的平级关系，如何统筹协调在医疗保险运作过程中出现的问题，社会医疗保险承办机构并没有被赋予新的职能。总量控制、定额结算（包干）的门诊结算方式和社区医生负责的监管模式，压缩了参保人员的选择权利，但对就诊医生的约束机制尚未明确。
针对社会医疗保险承办机构的职能缺失导致可能存在的医疗质量问题，本文建议成立统一的基本医疗保险质量控制巡视小组，由人事、医疗卫生、财政、社保和地方政府派人联合组成，制定质量控制监管条例，办事机构常设在社保承办部门，负责协调和处理医疗保险实施过程中存在的问题。
（3）积极推行四位一体的医药卫生联动改革模式。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展，这既是新医改的目标，也是推进各项改革取得成效的基本保障。东莞市统一的基本医疗保险制度既得力于基层社区卫生体系的完善，也需要四大体系的紧密配合。当前门诊统筹模式中明确了诊疗医生的权限及其在控制保险基金支出中的作用，但在药品配送与价格监管、诊疗规范和预防保健方面并没有制定详细的规章制度，同时新农合中允许参保年度内未发生较大医疗费用的人员可以免费进行一次健康体检的政策也未在制度中加以体现。因而要进一步推动社会基本医疗保险的城乡统筹和住院与门诊统筹，离不开四大体系的联动协同改革。积极推行四位一体的医药卫生体制改革，促进四大体系的联动配合，对深化东莞市基本医疗保险制度改革完善具有重要的现实意义。
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社会医疗保险制度篇5
关键词：新农合；社区合作医疗；社会保险属性；学理分析
中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1009-9107（2016）04-0011-06
引 言
十八届五中全会通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》（以下简称《十三五规划建议》），《十三五规划建议》中首次提出了健康中国的建设理念，内涵之一便是要建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度，并促进医疗资源向基层、农村流动。这体现出未来5年我国政府将更加注重农村医疗卫生服务提供的质与量，同时《十三五规划建议》还强调“十三五”期间要建立起更加公平、更可持续的社会保障制度，医疗保险方面要致力于推进城乡居民医保制度整合，可见作为保障我国7亿多农村居民基本医疗卫生服务获得权的主体制度安排――新农合制度将会在接下来的5年里发生重要的改革、调整和完善。
新型农村合作医疗制度从试点到推广已10年有余，作为我国基本医疗保险制度的三支柱之一，新农合为广大农村居民提供着以大病统筹为主的基本医疗保障，改变了自1978年旧农合瓦解以来农民医疗保障的真空状态，使看病难、看病贵的问题得到缓解，农村医疗卫生服务的公平性和可及性逐渐提高。诚然，我们在看到制度成效突显的同时，更要进一步关注新农合制度的公平性、可持续性以及在城乡一体化发展的大背景下如何与城镇居民基本医疗保险制度有效衔接和整合等问题。通过研究我们会发现有关新农合的诸多问题中尤以制度属性界定为起点及首要关键。模糊的制度属性界定将直接影响今后新农合制度的可持续发展并导致制度实践中的一系列问题和矛盾：是合作医疗，还是社会保险？是大病统筹还是门诊统筹？是自愿参保还是强制参保？如何防止重复参保？如何科学合理地定位“保基本”？如何实现城乡统筹范式下新农合的调整与完善等等。与以往的实证分析和规范分析不同，本文通过学理分析，深入挖掘新农合制度的社会保险属性，指出现行的某些“合作性”的制度设计已经不利于制度的可持续发展并提出新农合终向社会保险转变的发展建议。
一、合作医疗与社会保险制度概念辨析
社会保险和合作医疗是医疗保障的两种主要模式，此外还有以英国NHS为代表的国家保障模式、以美国管理式医疗为代表的商业保险模式以及以新加坡保健储蓄账户（Medisave Account）为代表的自我储蓄模式。从学理上看，合作医疗与社会医疗保险存在很大区别：
1.合作医疗是民间主导的社区公共品，而社会医疗保险是政府主导的社会公共品；前者强调社区互助共济，后者强调社会统筹。合作医疗通常以社区成员筹资为主，适当辅以政府补贴，形成医疗基金在社区成员的范围内进行互助共济以应对疾病风险，其管理机构和运营模式都具有居民自愿、合作、自治、自助、自主的特色[1]。而社会医疗保险讲求政府、雇主和雇员的三方筹资，以保险理论中的大数法则为基础形成医疗基金并在政府的主导下实现社会统筹，通常政府既是政策制定的主体，又是政策执行的主体。
2.关于统筹层次，典型的合作医疗是以社区为统筹层次，即合作医疗仅限社区内的居民参与和享受[2]。如我国计划经济时期的合作医疗以农村生产合作社为单位，由内部社员参加和受益，最大的合作社以乡为单位，通常是“村办村管”“村办乡管”“乡办乡管”等较低层次的统筹管理模式。而社会医疗保险在“大数法则”的指导下，通常统筹层次比较高。最低要以县（市）为单位进行统筹，理想状态是省级统筹和全国统筹。
3.从保障内容和保障水平上看，典型的合作医疗是一种社区医疗筹资计划，属于小额保险计划[3]，资金规模有限，一般重在保障初级医疗卫生服务。通常将公共卫生、预防保健与医疗保障捆绑在一起，旨在推进落后地区医疗卫生服务的公平性和可及性。社会医疗保险因为具有相对比较高的统筹层次，覆盖范围广，所以医保基金规模比较大，保障内容以大病统筹为主并逐渐向门诊统筹延伸。一般而言社会医疗保险的保障能力往往要高于合作医疗。
4.关于参与方式，合作医疗以自愿参加为主，而社会医疗保险通常以立法的形式强制参保，以防止逆向选择问题的出现。
综上，合作医疗是通常以社区为统筹范围、以社区居民为参保对象，自愿参加的医疗保障项目。具有资金规模小、覆盖人群有限、重点保障初级医疗卫生服务等特征，虽存在一些局限，但却是发展中国家以及落后地区，尤其是农村社区解决医疗保障问题的典范。从历史上看我国计划经济时期的农村合作医疗是典型的社区合作医疗模式，它是在农村合作社运动的基础上，依靠集体经济和个人筹资为农村居民提供基本医疗保障的一种社区医疗互助保障制度，其实质是一种低水平的农村集体福利事业[3]。与社会医疗保险不同，合作医疗更像是一种集体医疗保障制度。传统合作医疗的成功离不开特定与复杂的历史因素的促成，即集体经济的扶持、爱国卫生运动的推动以及以赤脚医生为主力军的农村初级医疗卫生服务递送体系将合作医疗这项事业推向了顶峰。
二、新农合试点中的合作医疗定位
2003年我国开始新农合制度的试点，在相关文件中明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”。新型农村合作医疗作为对传统农村合作医疗的传承和重建，仍然延用合作医疗的名称，缴费标准低并适当辅以集体和政府补贴，结合自愿性原则吸引农民参保。这使得新农合制度诞生之初便具有了明显的传统合作医疗的烙印，虽然为了突出不同，加入了“新型”的字眼，但是制度设计及制度试点都有着十分明显的合作医疗定位，当然从历史唯物主义的角度看，任何制度变迁都有其路径依赖的规律，这在新农合试点最初也有一定的合理性和必然性。
1.新农合并未要求农民强制参保是出于特定的政策考量。我国自2000年开始试点减征或免征农业税的惠农政策，2003年在全国推广农业税费改革。2006年1月1日，国家正式通过立法全面取消农业税，终结了沿袭两千年之久的一项传统税收。结合全面为农民“减负”和“工业反哺农业”的发展方向，自愿参保原则更能防止农村居民产生集资摊派感。此时的新农合制度在筹资机制上选择自愿原则也是在宏观政策背景下所做出的权衡。此外，自愿原则还与农民的参合意愿相关。1998年全国卫生服务调查结果显示，愿意参加合作医疗者仅占51%，不愿意参加合作医疗的农民群众仍占相当比例[4]。1978年后，合作医疗制度走过了一个愈加艰难的历程。各地农村多次尝试恢复重建，几经起落，由于缺乏稳定的筹资来源，春办秋黄的现象频繁多见。为了打破信任危机的瓶颈，新农合在筹资机制设计上采取自愿原则并强调政府财政扶持是为了赢取更多农民的制度认同和制度信任。
2.继续延用“合作医疗”的名称，是源于20世纪60-70年代传统合作医疗取得的突出成绩，以及农民对合作医疗的普遍认同。但继续沿用合作医疗的名称是否就意味着要继续延续传统农村合作医疗的性质，这点并没有进行深刻的论证。相反国内学者从不同的角度纷纷对新农合和传统农合进行对比研究，提出了对新农合制度属性的思辨。“新时期农村健康保障制度的重塑不能简单地恢复当初的合作医疗。应该顺应已经变化的市场环境，构建与当前的市场经济改革大环境兼容的基本健康保障制度”[5]。“传统农村合作医疗的成功依赖强大的政治动员、基层组织和计划经济下低成本的医疗递送体系。目前中国重建合作医疗制度的努力正处在十字路口。国家有两种选择，一是继续在社区医疗筹资的框架中寻求制度的完善；二是逐步将合作医疗转型为国家福利，而社区只在服务递送方面扮演补充的角色”[3]。
可见，出于历史因素和制度惯性，新农合试点之初其制度设计难免是对传统合作医疗的复制和延续，但随着制度试点的推广和农村社会经济环境的发展变化以及农民医疗保障需求的变化，新农合制度也在与时俱进地不断调整和完善――制度中某些合作医疗的属性在渐渐褪去，而社会保险属性却在愈发的凸显。
三、新农合的社会保险属性分析
虽然沿用合作医疗的提法有一定的历史考量和合理性，但是新农合却具有明显的社会保险属性，与传统农村合作医疗相比，制度的性质已经发生了本质的转变。
（一）政府主导和财政扶持
政府主导突出体现在政府财政被定位为制度的主要筹资主体。新农合在2003年开始试点时首次明确强调中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗保障问题而进行大规模的财政投入，2014年各级财政对新农合人均补助标准已经达到320元。此外政府主导还体现在新农合的经办和管理机构上。2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确指出各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，具体负责新农合定点医疗机构的筛选和监督、药品和卫生服务的监督管理、基本医疗服务的界定等工作。可见与传统农村合作医疗不同，新农合由中央和地方政府领导，由卫生部门主管，已经是一项政府主导的社会公共品，与社会保险的政府主导原则相契合。
（二）大病统筹与门诊统筹
为防止因病致贫，新农合初始重在大病保障，其统筹基金主要用于住院费用和门诊大病的报销。与传统合作医疗注重初级预防保健不同，新农合旨在增强农民抵御大病风险的能力。随着筹资水平的不断提高，针对大病统筹所带来的受益面窄和制度满意度低的问题，新农合又探索了家庭账户模式。根据多年试行情况，家庭账户存在基金的互济性差、补偿力度差以及基金沉淀等问题。为了提高新农合基金的使用效率，自2008年上半年开始探索大病统筹加门诊统筹的模式，扩大农民的受益面。所谓门诊统筹，即将参保人的门诊治疗费用纳入医保报销，由医保统筹基金和个人共同支付门诊费用。与家庭账户模式不同，门诊统筹改变了目前参合农民在门诊阶段由家庭账户基金支付或者由个人自费支付的做法，实现了门诊阶段的互助共济，进一步减轻就医压力。门诊统筹是对大病保障的发展和延伸。2012年，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确提出新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区支付比例提高到50%以上。可见新农合的保障定位已经不再是延续传统合作医疗的初级医疗卫生服务，而是逐渐向多元化和高水平的大病统筹和门诊统筹过渡。
（三）准强制性参保
关于参保方式，各地新农合的实施方案大都要求自愿参保。虽然是自愿原则，但为了提高覆盖率，新农合在推进过程中已经具有一定的准强制性或隐性强制[6]。首先，自愿参保不是以农民个人为单位，而是以家庭为单位进行团体筹资，家庭成员要么全部参保，要么全部不参保。当家庭成员的参保意愿被团体绑定之后，个人选择的空间已经被限制的很小了。其次，农民参保还受到了行政力量和社会动员的推动。为有效地推广新农合制度，实现制度积极稳步地上升，参合率经常与地方政绩相挂钩，因此各地政府大都采取了“硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部包干摊派、强迫乡镇干部代缴等简单粗暴、强迫命令的做法”[1]，以行政手段保证稳中有升的参合率。另外还运用社会动员的方法加强宣传引导，通过召开村民大会和村干部上门收缴等行政干预方法吸引农民参加新农合。农民参保不全是基于自身对医疗保险项目的需求，广覆盖中不乏“被参保”的现象。
（四）统筹层次
医疗保险的统筹层次主要指统一征缴、统一管理和使用医保基金的属地范围的高低，一般可分为全国、省、市级、县级甚至乡级等5个统筹层次。根据2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新农合采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。目前，除安徽、广西、湖南等几个省的个别乡外，全国范围内的新农合基金基本上实行的是县级统筹模式[7]。随着新农合制度的成熟发展，尤其是国务院出台了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》以后，各地根据实际情况开展了提高新农合统筹层次的探索和实践。根据疾病风险理论和大数法则，随着统筹层次的提高和统筹人数的增加，疾病发生的频率愈加稳定，疾病损失的幅度愈加稳定，从而更加有利于提高待遇水平和提高医保基金的安全性。新农合突破了传统合作医疗的农村社区统筹，以县级统筹作为起点，逐步向市级统筹过渡，并结合医保城乡统筹的努力，力求构建起更加公平和可持续的制度。
（五）充足供给
最后，从保障目的角度分析，我国传统农村合作医疗的实施目的是为了保证当时缺医少药的农村地区能有医疗服务的充足供给。保健站是生产合作社的一部分，赤脚医生和赤脚护士通过集体经济获得供养，为村民提供近乎免费的基本医疗服务。传统农村合作医疗属于典型的医疗卫生服务提供体系，而新农合属于医疗费用补偿机制，具有社会医疗保险的内涵。与社区合作医疗不同，社会医疗保险是为了弥补参保人因疾病风险所带来的收入损失，保障方式是货币补贴或收入扶持，即对所发生的医疗费用或由疾病造成的收入损失进行一定的补偿。可见，新农合已经实现了从医疗服务递送体系到医疗费用补偿机制的转变。
综上，我们可以判断，虽然《意见》将新农合定位为“农村居民医疗互助制度”，但是新农合已经具有某些社会保险的内涵。与传统农村合作医疗相比，已经更加具有社会保险的性质。尽管仍坚持着“自愿原则”“集体扶持”低水平的保障等等，但新农合已经可以被视作社会医疗保险的一种初级形式。随着农村经济的发展和农民可支配收入的增加，以及结合我国社会保障城乡统筹的大趋势，新农合的社会化程度会逐渐提高，并日渐发展成为一项覆盖7亿农民的成熟的社会医疗保险制度。
四、发展方向：“合作医疗”向“社会医疗保险”过渡
通过学理分析我们会发现新农合制度已经具有十分明显的社会保险属性，但目前这项制度在合作医疗和社会保险之间的模糊定位导致实践中的一系列问题和矛盾。例如新农合因循合作医疗自愿参保之原则，却在实践中出现逆向选择和部分农民参合意愿不高的现象，进而影响新农合筹资的可持续性和保障能力的提升。为应对这个问题，各地又在试点中探索出了以家庭为单位参保，以及村干部动员参保的办法，虽然在一定程度上保证了参合率，但细思这种准强制参保的做法已然偏离了合作医疗的自愿参保原则，即问题的解决是通过新农合向社会医疗保险制度迈进来实现的。又如，为了适应社会经济发展新阶段下农村居民医疗需求的变化，新农合摒弃了传统合作医疗“村级统筹”和只“保小病”的做法，逐渐提高到县市一级统筹，同时既有大病统筹又有家庭账户，并逐渐将家庭账户规范为门诊统筹。这些制度细节的调整使新农合制度逐渐与社会医疗保险制度靠拢，而且在表现形式上逐渐与城镇居民基本医疗保险趋同，诚然这其中有国家和政府大力推进城乡一体化背景下整合城乡基本医疗保险制度的政策感召，但更多的也是新农合出于制度理性所作出的现实选择。可见问题的源头是新农合制度属性界定不清，而解决之道往往是以社会保险的原则重新规范制度。
总之，新农合正处在一个摇摆期，是困于路径依赖和制度惯性延续合作医疗的固有传统和固有理念，还是彻底转变为社会保险制度，这将影响新农合今后的制度走向。笔者认为新农合应逐渐蜕变为社会医疗保险。计划经济时期的农村合作医疗能够取得举世的关注和巨大的成功，然而位移到现在的农村社会却不一定能再铸佳绩。纵观世界各国成熟的社会保障制度，或是将农村居民与普通国民一样纳入国民保险体系，或是为农村居民单独设立福利制度，无论何种做法均采用社会保险的模式。在接下来的“十三五”期间，我国仍将在医疗保障领域继续深化改革，重点之一即是扎实推进全民医保体系建设，届时整合城乡基本医保将会被推上日程，政府也在努力酝酿制订整合城乡居民基本医疗保险管理体制的改革方案和试点意见。在城乡统筹的大背景下，我们应抓住历史机遇，将新农合真正转变为农村居民基本社会医疗保险制度，总体上讲，要构建起一个政府主导、农村居民强制参保的制度，资金来源上以农民年收入为基数，按比例缴纳医疗保险费，同时政府给予必要的财政扶持；改变以户籍所在地参保的做法，换以居住地参保；重点保障基本医疗需求，实施大病统筹与门诊统筹相结合，逐步提高统筹层次；在制度设计上逐步与城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险相契合，以期在接下来的“十三五”期间顺利实现城乡基本医疗保险的衔接和整合。
具体而言，转变主要体现在以下几个方面：
1.强制参保。经过10余年的试点推广，广大农村居民对新农合的制度信任度和制度认同感逐渐上升，参保自觉性提高。强制参保的时机基本成熟。
2.明确权利义务相对等的原则，农民参保缴费的同时国家各级财政要给予适当的财政补贴。基本上世界各国都对农民参保给予财政支持。财政补贴体现对弱势群体的扶持，也顺应我国工业反哺农业、城市带动农村的发展战略。
3.完善新农合补偿机制，将大病统筹与门诊统筹相结合。为提高新农合基金的使用效率，拓宽制度的受益面，切实保障农民的基本医疗需求，在住院统筹之外还要积极落实门诊统筹。这也是进一步巩固新农合制度建设成果、增强新农合制度可持续的关键举措。
4.改变以户籍所在地参保的原则，实施按居住地或工作地参保的办法，旨在避免重复参保以及流动农民参保缴费易获得待遇难的情况，同时也是顺应“十三五”期间深化户籍制度改革和提高社会保障制度对流动人口的适应性之客观要求。
5.新农合向社会医疗保险转变也会对整合我国碎片化的医疗保险制度起到示范的作用。综观新农合今后的整体发展思路，短期看要尊重中国仍处于社会主义发展初级阶段以及城乡经济社会二元差别长期存在的客观现实，通过建立新农合筹资的稳定增长机制、提高统筹层次、共享发展成果、提高待遇水平等等举措不断缩小新农合与城镇居民基本医保和城镇职工基本医保的制度差别；长期看，随着我国城镇化水平的整体提高，逐渐合并城乡二元的医保制度为普惠性的国民基本医疗保险制度。
五、结 论
基于新农合制度属性的学理分析，结合我国医保制度建设的路径和步伐，不论是出于医疗保险制度自身发展的规律，还是新医改方向的影响，亦或是新城镇化趋势下城乡统筹发展的迫切性等等诸多因素，都要求新农合应逐渐从传统的农村合作医疗向真正意义上的社会医疗保险转变。当然，转变并不是完全摒弃新农合的制度优势，而是在此基础之上通过制度创新实现对制度的升华。此外，从方法论的角度来讲，对新农合的研究不应再困于合作医疗的旧有定式，而是应该放在社会医疗保险的视阈下以发展的眼光寻求解决之道。对现有问题的分析不仅要看到问题的表象更要看到制度的本质和发展规律。新农合本质上已经是一种社会医疗保险制度，具有社会保险的制度要素，只是在某些方面还体现出它还是社会保险的一种初级形式。随着农村经济的发展，城乡统筹的发展和新城镇化建设的推进，新农合的社会化程度、统筹层次和保障水平会越来越高，并逐渐实现城乡整合、国民一元的社会医疗保险制度。
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社会医疗保险制度篇6
在数据库中区分了不同医疗保障的方式,共分为五种,即国家或单位的公费医疗、大病统筹医疗、自费购买商业医疗保险、自负医疗费和其他。这五种方式一定程度上代表了不同的成本分担水平,从公费医疗到自负医疗费,个人分担水平逐渐提高。
健康人群中,属于国家或单位的公费医疗的平均医疗费用为811.9365元。由于大病统筹的特殊性,大病发生的医疗费用一般都比较高,因此不适合参加比较。自费购买商业医疗保险人群的医疗平均费用为602.4078元,比公费医疗下降了209.5572元。而自负医疗费人群的医疗平均费用则进一步下降,仅为319.6040元,比公费医疗下降了492.3325元,是公费医疗的一半不到。
在非健康的情况下,自负医疗费用人群的平均医疗费用(1,651.9307元)依然比国家或单位的公费医疗人群的平均医疗费用(4,282.5085元)少很多,仅为1/3左右。
可以看出,不同的成本分担水平对医疗费用支出有显著影响,个人分担水平越高,医疗费用支出越少。因此,共付制度能有效节约医疗费用,不同成本分担水平能够不同程度地节约医疗费用。
二、共付制度会不会影响到患者的健康状况以及是不是影响居民健康的唯一因素
我们通过数据库初步分析了社保、共付水平和居民健康的关系,主要是运用SPSS进行定性分析,以探求社会保险和居民健康的关系。首先建立了一个BinaryLogistic回归模型,自变量为城镇居民的健康状况,协变量为医疗保障情况,样本量为13570。
从结果可以看出,在其他因素不变的情况下,自费购买商业医疗保险的居民和自负医疗费的居民的不健康概率分别是公费医疗居民的1.313倍和3.378倍。
我们再考查一下居民健康状况和年龄、性别、年龄、婚姻状况、教育程度和收入的关系。由模型所得变量值可得不健康概率指数Z=-6.136+0.063*医疗保障+0.064*年龄+0.292*性别-0.019*婚姻状况+0.176*教育程度,概率公式Prob(Z)=1/(1+EXP(-Z))。
可以预测,一个50岁的参加公费医疗的已婚大学学历男性不健康的概率为0.059524<0.5,由此可认为事件发生概率很小;同比,一个自负医疗费的50岁已婚大学学历男性不健康概率为0.066982,女性的概率为0.087704。
一个自负医疗费的40岁已婚大学学历男性不健康概率为0.036474,女性为0.048246,而一个参加公费医疗的40岁男性不健康概率为0.042778。
一个自负医疗费的60岁已婚大学学历男性不健康概率为0.119834,女性为0.154204,而同样条件下,参加公费医疗的女性概率为0.138477。
可见,社会医疗保险能够有效改善居民健康状况,但是这并不是唯一的影响健康的因素,年龄、性别、婚姻状况和教育程度等都能明显地影响健康状况,因此要综合考虑这些因素,制定一个合理的共付比率水平。
三、结论
通过本次研究,可以得出以下结论:
1、共付制度能够有效地节约医疗费用,不同共付水平能够不同程度地节约医疗费用。
2、虽然共付制度能够显著影响居民健康和医疗费用,但是在制定共付水平时,还应该综合考虑年龄、性别和教育程度等因素,以求公平、合理。
因此,在设计共付制度的成本分担水平时,应该针对不同人群制定不同的成本分担率,以达到不对任何一个人群的健康产生负影响的目的。
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摘要：在我国的医疗保障体系中有共付制度的安排,为了能够有效解决“看病贵、看病难”的问题。本文在SPSS的平台上分析研究发现,共付制度能够有效节约医疗费用,不同的成本分担水平能够不同程度地节约医疗费用。共付制度能同时减少必需与非必需的医疗需求,且具有稳定性社会医疗保险制度中的共付机制对居民的健康状况有显著的影响,但是,并不是唯一的影响因素,还应考虑到年龄和性别等因素。
社会医疗保险制度篇7
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），全国各地要在1999年底前基本建立城镇职工基本医疗保险制度。必须清醒地看到，医疗保险制度改革任务十分艰巨，一些干部群众对此缺乏必要的思想准备，存在着种种担心和疑虑。因此，在着力推进改革的同时，要加强改革政策的宣传工作。为了方便和配合各地、各部门做好医疗保险制度改革的政策宣传、解释工作，我们起草了《城镇职工医疗保险制度改革宣传提纲》，现印发给你们，请认真组织学习，并做好宣传工作。
各地要根据宣传提纲和当地实际，制定具体的宣传计划并认真组织实施。要正确把握舆论导向，坚持以正面宣传为主。要充分运用会议、培训等多种形式进行宣传。通过广泛、深入的宣传，使广大干部和职工以及社会各方面充分认识城镇职工医疗保险制度改革的重要性，全面了解改革的有关政策，增强其参与和支持改革的自觉性和主动性，确保改革的平稳推进和新旧制度的顺利衔接。
各级劳动保障部门主管医疗保险工作的领导干部和具体从事这项工作的人员要带头学习，带头搞好宣传，并注意了解职工群众的思想状况和对医疗保险制度改革工作的反映，及时做好宣传和解释工作。
城镇职工医疗保险制度改革宣传提纲
全文
为了加快城镇职工医疗保险制度改革的步伐，保障职工的基本医疗，适应建立社会主义市场经济体制和深化国有企业改革的客观需要，国务院在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，并下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》）。这对深化经济体制改革，促进经济发展，保持社会稳定，具有十分重要的意义。
为了便于各地、各部门做好城镇职工医疗保险制度改革工作中的政策宣传、解释工作，有针对性地做好思想政治工作，现就医疗保险制度改革的有关政策与认识问题分述如下：
一、关于城镇职工医疗保险制度改革的主要政策
1.医疗保险制度改革的主要任务和原则
改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。改革的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
2.城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围
城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围为：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。既包括机关事业单位，也包括城镇各类企业；既包括国有企业，也包括非国有企业特别是外商投资企业和私营企业；既包括效益好的企业，也包括困难企业。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
3.城镇职工基本医疗保险制度的统筹单位
基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
4.基本医疗保险费的缴纳
职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
5.建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，是这次改革所明确的一个重要原则。《决定》对统筹基金和个人帐户的建立与使用作了三方面的规定：
一是规定建立统筹基金和个人帐户。个人缴费全部划入个人帐户；单位缴费按30％左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
二是规定统筹基金和个人帐户要明确各自的支付范围，分开管理。目的是明确各自的责任，避免统筹基金透支个人帐户，也便于管理。
三是制定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准和最高支付限额，以及在起付标准以上和最高支付限额出下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
6.建立和健全基本医疗保险基金管理和监督机制
基本医疗保险基金是职工的“救命钱”，为保证其安全和合理、有效的使用，必须建立健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。按照《决定》要求，加强基本医疗保险基金管理和监督，一是将基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用；二是社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取；三是社会保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；四是各级劳动保障部门和财政部门要加强基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行审计；五是统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
7.加强医疗服务管理
为保证医疗保险制度改革的顺利实施，还要配套推进医药卫生体制改革，强化医疗服务管理：一是要明确基本医疗保险服务的范围、标准和医药费用结算办法。二是要对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理，引进竞争机制，规范医疗行为，提高医疗卫生资源的利用效率。职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。三是进一步推进医药卫生体制改革。要建立医药分开核算、分别管理的制度，合理控制医疗费用；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗范围。
8.妥善处理好有关人员的医疗待遇
离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
为了不降低一些特定行业职工的现有医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在职工工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
二、关于城镇职工医疗保险制度改革的几个认识问题
1.加快城镇职工医疗保险制度改革具有什么重要意义？
加快医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大职工提供基本的医疗保障，是党的十五大和九届人大一次会议明确提出的重要任务，是本届政府的五项重要改革之一，关系到社会主义市场经济体制的建立与完善，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到我国跨世纪战略目标的实现。
首先，加快医疗保险制度改革，是改革现行公费、劳保医疗制度弊端的迫切需要。我国现行的公费、劳保医疗制度在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥过积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已经难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。
一是国家和单位对职工医疗费用包揽过多，职工缺乏自我保障意识，财政和企业不堪重负。
二是对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高、效率低，浪费严重。一些医疗单位在利益的驱动下，开大处方、人情方、滥检查、乱收费。一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”，“一人看病，全家吃药”。
三是覆盖面比较窄，非公有制企业职工得不到应有的医疗保障，即使国有企业职工也基本上是以企业保险为主，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化程度低。职工医疗待遇苦乐不均，阻碍了劳动力的流动和统一的劳动力市场的形成，许多经济不发达地区和效益差的企业职工基本医疗待遇得不到保障，引发大量的社会矛盾。
其次，加快医疗保险制度改革，是深化国有企业改革和做好再就业工作的需要。党中央、国务院提出，用三年左右的时间，通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型亏损企业摆脱困境，力争到本世纪末使大多数国有骨干企业初步建立现代企业制度。实现这一目标的根本措施，就是鼓励兼并、规范破产、减员增效、下岗分流和实施再就业工程。解决企业下岗、分流职工安置问题和实现再就业，一个重要的前提就是给下岗、分流职工提供社会保障，保证其基本生活和基本医疗。建立覆盖城镇所有职工的基本医疗保险制度，有利于职工转变就业观念，有利于拓宽就业渠道，从而会推进国有企业改革的进程。
第三，加快医疗保险制度改革，是建立社会主义市场经济体制的需要。我国经济体制改革的根本目标，就是建立社会主义市场经济体制。在市场经济条件下，政府一方面要通过建立市场经济的规则，保护竞争，形成一个追求效率的运行机制；另一方面，要通过建立包括养老、医疗和失业保险等在内的社会保险制度，来分散风险，维护社会公平。建立社会保障制度，不仅是政府的基本社会职责，也是我国《宪法》和《劳动法》赋予职工的基本权利。在我国，医疗保险制度作为社会保障制度的基本组成部分，其改革与发展却相对滞后，如果不加快步伐，深化改革，必然会影响我国社会主义市场经济体制建设的整体进程。
第四，加快医疗保险制度改革，是保障职工基本医疗、增进职工健康水平的需要。党的十五大政治报告指出，提高人民生活水平，是改革开放和发展经济的根本目的。改革开放以来，随着经济社会的发展，我国人民生活不断改善，职工的医疗需求也日益提高，加之我国正步入老龄化社会，老龄人口对医疗和保健方面的需求提高很快，医疗保障问题将变得越来越突出。只有加快医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，才能为职工的医疗提供可靠的制度保障，增进职工健康水平，维护社会稳定。
2.当前加快职工医疗保险制度改革有什么有利条件？
当前加快职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，不仅是必要的，而且也是可能的。
一是经过这些年的改革探索，我们已经积累了一定的经验。我国自80年代后在医疗保险制度改革方面进行了积极探索，将国家和企业统包的办法改为职工个人少量负担的办法，或医疗费随职工工资发给个人的包干办法，同时推行了大病医疗费统筹和离退休职工医疗费统筹办法。1994年，国务院在江苏省镇江市和江西省九江市进行“社会统筹和个人帐户相结合”的职工医疗保险制度改革试点。1996年，国务院将医疗保险制度改革试点扩大到全国40多个城市。这些改革探索，为我们提供了大量宝贵的经验。
二是党中央、国务院对推进医疗保险制度改革的决心很大，企业和广大职工要求改革的呼声也很高，改革已是人心所向，大势所趋。
3.为什么说《决定》是指导全国城镇职工医疗保险制度改革的重要文件？
《决定》本着大的原则统一，具体办法体现差别的精神，在充分借鉴和认真总结国内外建立和发展医疗保险制度经验的基础上，从我国社会主义初级阶段基本国情的实际出发，明确了改革的任务、原则和主要政策，突出体现了机制的转换和制度的创新。同时，考虑到各地经济发展不平衡等实际，在探索具体办法和制定具体政策方面给各地留有余地，允许各地在坚持改革原则、把握主要政策基础上因地制宜进行探索。《决定》的出台，是我国职工医疗保险制度改革的一个重要里程碑，标志着我国社会保障制度改革进入了一个全新阶段。
4.为什么确定基本医疗保险筹资水平必须充分考虑财政和企业的实际承受能力？
合理确定基本医疗保险筹资水平，是体现“低水平、广覆盖”的重要标志，不仅关系单位、职工参保率和基本医疗保险基金收缴率的高低，而且直接影响到基本医疗保险制度的顺利建立和实施。考虑到我国社会主义初级阶段生产力发展水平，基本医疗保险的筹资水平只能根据可能，不能根据需要来确定。
5.为什么要建立医疗保险费由用人单位和职工共同负担的筹资机制？
建立这种新型的筹资机制是建立基本医疗保险制度的重要基础，也是医疗保险得以正常运行的关键环节。它有利于拓宽医疗保险费的筹资渠道，使资金来源更广、更稳定，职工的基本医疗待遇更有保障；有利于增强职工个人的自我保障意识和医疗费用节约意识，减少不合理的医疗费用支出。
6.为什么基本医疗保险基金要实行社会统筹与个人帐户相结合？
基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，是建立城镇职工基本医疗保险制度的核心内容。社会统筹基金的建立，体现了社会医疗保险互助共济的“大数法则”，有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的统筹调剂，均衡医疗费用负担，分散医疗风险，实现社会公平。个人帐户的建立，则体现了个人所应承担的责任，有利于增强职工个人的健康投资意识，促使职工年轻、健康时为年老、多病时积累医疗保险基金，以建立起纵向的个人积累保障机制；同时，个人帐户归个人所有，提高了个人的责任感，促使职工个人在医疗消费中自我约束，强化费用支出的制约机制。
基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，实现了医疗保险基金横向社会互助共济功能与个人纵向积累保障作用的相结合，兼顾了公平与效率，有利于分散医疗风险。近年来各地进行的改革实践也充分证明，职工医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合这种基金模式符合中国国情。
7.为什么基本医疗保险管理和服务要实行社会化和属地化？
社会医疗保险制度篇8
[关键词]医疗保险；基本医疗保险制度；思考；比较分析
[中图分类号]1F840.684
[文献标识码]A [文章编号]1672-2426(2009)09-0044-03
社会保障是现代社会的“稳定器”，是经济社会发展的重要基础。人的一生会面临各种各样的疾病威胁，“由病致贫”的现象在现实社会中屡屡发生。医疗保险是社会保障中间层次社会保险的一个重要环节，它为人们因疾病陷入困难时提供基本医疗服务和生活保障。德国是现代医疗保险制度的发源国，医疗保险制度的发展历史悠久，已形成了比较完善的医疗保险体系。对德国医疗保险制度进行比较分析，可以为我国基本医疗保险制度的健全与完善提供参考。
一、德国与我国医疗保险制度发展的简要回顾
1 德国医疗保险制度的发展简况。1883年，德国议会通过《工人疾病保险法》，奠定了现代社会医疗保险的法律基础。在其后的100多年里，德国对医疗保险制度的覆盖范围、待遇水平及费用控制等方面经过多次改革，不断得到完善。随着时代的发展和德国社会经济结构的变化，德国医疗保险体系也面临严峻挑战，如保险费入不敷出、医疗资源浪费、效率低下等。从2004年开始，德国实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱――法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。
近年，德国医疗保险改革已经初见成效，医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制，找医生看病的人数明显减少，请病假的情况降到历史最低水平。此外，投保人从医疗保险制度改革中开始获益。各法定医疗保险公司之间的竞争意识增强，纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”。
目前，德国90％的人口通过法定医疗保险获得医疗保障，剩下10％的人口则通过商业性的医疗保险等其他形式获得医疗保障。总的来说，德国基本上建立了较为完备的法定医疗保险和私人医疗保险系统，共同构成了德国的医疗保险体系。
2 我国医疗保险制度的发展简况。新中国建立以后，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。20世纪80年代，我国对原有的医疗保险制度进行改革，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。
2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保医疗保险90％以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。我国医疗保险制度改革已取得相当成效，到2006年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88％，覆盖人数达到5026万人，占全国应参保人数的30％。
目前，我国初步形成了城乡结合的医疗保险制度体系。在农村，主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系。截至2006年上半年，新型农村合作医疗覆盖4.95亿人，城镇职工基本医疗保险制度覆盖1.45亿人，基本保障了广大参保职工的基本医疗需求。2009年的政府工作报告指出到2010年新型农村合作医疗要覆盖所有农村居民，实现全覆盖。
二、德国与我国医疗保险制度的比较
根据支付模式和基金筹集方式的不同，医疗保险制度大体上可分为四种模式：国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。其中，社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式，具有强制性、互济性和补偿性的特点。从对德国与我国的医疗保险制度发展历史的简要回顾中，我们可以发现德国医疗保险制度的发展要远远高于我国。虽然德国与我国同属于社会医疗保险模式国家，但是具体来看，还存在很多差别。在此，我们从以下几点将德国与我国的医疗保险制度进行比较：
1 覆盖范围。在德国，参加医疗保险的人均由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。德国法定医疗保险的覆盖对象包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、自雇者、义务兵和其他自愿投保人员等。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90％的人口，再加上其他形式的医疗保险，99.5％以上的德国国民享有医疗保险。
我国目前基本医疗保险制度是在过去的公费医疗、劳保医疗及合作医疗制度基础上发展起来的。2008年由全国人大公布的社会保险法草案将医疗保险单章列出，指出我国基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。城镇职工基本医疗保险主要包含的对象是企业、事业单位及其他用人单位的职工，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的对象分别是城镇居民和农民。据中国社会科学院的社会蓝皮书《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7％的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗。
2 缴费制度。德国社会医疗保险缴纳保险费依据个人收入提成，高收入多缴纳、低收入者少缴纳，即纳费以收入而不依参保者的健康状况。实行“封顶、保底”。2002年最高纳费额为3375欧元，最低额为325欧元，当然，高收入者可以参加私人医疗保险，保险费由雇主和雇员分摊，各负担50％；对于收入低于一定限度的雇员，只由雇主缴纳；对于退休人员及失业人员，其保险费由养老基金和失业保险金承担。在德国，参加法定医疗保险的保险费根据雇主和雇员各付50％的原则，按照一定的百分
比逐年从被保险人的工资中扣除。法定医疗保险的缴费基数设有封顶线和保底线，收入超过封顶线的部分不再征缴。收入在保底线以下者可豁免缴费义务，并且政府每年酌情对封顶线和保底线标准进行调整。
我国社会保险法草案规定，职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本医疗保险费，职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本医疗保险费；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行家庭缴费和政府补助相结合，缴费和补助标准由省、自治区、直辖市人民政府规定，享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等所需家庭缴费部分，由政府给予补助。
3 待遇享受。德国社会医疗保险待遇享受范围很广，包括疾病预防、疾病治疗、护理、住院、看牙医、病假工资、家庭补助金、孕妇补助金及死亡补助金等。德国实行家庭医生制，参加社会保险的人，可以从保险公司那里获取一张医疗保险卡，一般的疾病治疗费用由医生与保险公司直接结账。出现病重或需要检查等情况，参保者可以持家庭医生开具的转诊证明自由选择政府规定的医疗机构就诊。在德国，参保病人基本上是不用花钱的，医疗保险待遇水平很高。
目前，我国基本医疗保险主要还是市级统筹为主，各地区由于经济社会发展水平及人口状况存在差异等原因，各地关于基本医疗保险待遇享受的具体规定也存在一定的差异。参保的城镇职工及城镇居民医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。超出部分，由个人支付或通过参加补充医疗保险，商业医疗保险等途径解决。我国农村新型合作医疗待遇则是实行国家补助形式，建立农村合作医疗基金，补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。从长远来看，我国基本医疗保险会不断提高统筹层次，增加中央与地努及地方与地方之间的政策协调，从而更好地保障基本医疗保险参与人员的待遇享受问题。
4 基金运营管理。德国医疗保险基金组织实施的是多元竞争和自我管理，前者是强调了运作体系的外部条件，后者则强调了基金组织的内部环境。德国的社会市场经济理论主张，政府在市场机制带来不可接受的后果时，可以也应当进行必要的干预，但是政府干预的同时不能否定市场机制。因此，即便是政府经办社会医疗保险的基金组织，也应当毫无例外地引入竞争机制。在自主经营、自我管理和自负盈亏的基础上，鼓励各基金组织开展竞争，这些竞争主要体现在：一是开放绝大多数医疗保险基金组织，使投保人可以根据自己的意愿自由地选择基金组织。二是鼓励小的、地方性医疗保险基金组织兼并，以发挥规模优势。三是支持以保费的高低作为竞争的主要手段，并以此来评估基金经营的优劣。
我国的医疗保险基金等社会保障基金大多存入银行或购买国债，市场化运作严重不足，基金的监管也存在诸多问题。由于种种原因，目前我国社保基金投资管理的现状远不适应社保安全的要求和设计，用社保方面的著名专家郑秉文的话说就是，在管理上是混乱的，在投资上是放任的，在预算上是随机的，在理念上是缺位的。诸如“投资渠道狭窄，投资结构不合理”、“多头管理，各自为政”、“投资管理立法层次低，无法可依”、“监管漏洞多，内容不完备”、“信息披露制度不健全”等问题。在现实中屡屡发生。
三、健全我国基本医疗保险制度的若干思考
德国作为现代社会保障的起源国家，发展至今，已形成了比较完善的社会保障体系和制度。德国的医疗保险制度也是相当健全的，在保障德国国民生活健康的同时，进一步推动了德国经济社会的全面健康发展。通过以上对德国与我国医疗保险制度的相关比较，我们可以从以下几个方面进行思考分析，以健全和完善我国的基本医疗保险制度。
1 关注特殊群体，扩大覆盖范围。德国的医疗保险制度比较健全，政府针对不同群体建立了相应的医疗保险制度，因此德国几乎是全民都可享受医疗保险，覆盖范围广泛。我国的基本医疗保险涵盖了城镇职工(包括企事业单位员工)、城镇居民以及农民，但是对于进城的农民工、自由职业者等特殊群体的医疗保险问题还没有统一明确，各地的做法也各有不同。国家和政府要考虑这些特殊群体的需要，形成统一的规范和制度，逐步将其纳入基本医疗保险覆盖范围内，真正让社会经济发展成果全民共享。
2 整体规划缴费机制，适当调整缴费比例。德国根据个人收入状况建立了“封顶、保底”的医疗保险缴费机制。一方面更好体现了社会互助共济，另一方面也促进了社会公正公乎。我国应该在健全个人收入审核制度的同时，整体上对医疗保险缴费机制进行规划和改革，适时合理调整用人单位与个人、居民、农民的缴费比例以及政府的补助额度。
3 逐步走向全国统筹，不断提高待遇水平。我国目前的基本医疗保险以市级统筹为主，少数地方省级统筹。整体看来，基本医疗保险统筹层次太低，互助共济的范围太小，程度不高。只有逐步转向省级统筹，最终全国统筹，才能更好的发挥医疗保险基金的保障功能，满足更多人的医疗保障需求。基本医疗统筹层次过低，也直接限制了待遇水平的提高。从长远来看，我国的基本医疗保险是要走向全国统筹的，实现基本公共医疗保障需求的均等化，不断提高基本医疗保险待遇享受水平。
4 基金运营引入市场机制，基金监管趋于多元化。我国的医疗保险基金的投资运营手段单一，安全性有余而增值性不足。医疗保险基金等社会保障基金作为互助基金，光保值是远远不够的，还要不断增值，提高基金的投资收益率，这样才能更好的构建一道“社会安全网”。医疗保险基金在内的社会保障基金的投资运营要引入市场机制，利用市场的竞争和效率原则，使基金不断保值增值。同时，对于基金的监管，也要引人多元化的社会监管主体，打破基金“监守自盗”的体制弊端，筑起多道基金投资运营监管网。
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