居民社会医疗保险范文
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居民社会医疗保险篇1
[关键词]青岛市 居民社会医疗保险 整合 评估
[中图分类号]R197.1 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2016）12-0038-02
“全民医保”的最终目标是“人人都能公平地享有基本医疗保障”，其核心内涵包括两个层次，一是建立起统一的医疗保障制度覆盖全体国民，二是每个人都能平等地从这一制度中受益。目前制度全覆盖已基本实现，但在人人平等享有医疗保障方面还有很长的路要走。
青岛市作为山东省的沿海开放城市，是“蓝色半岛经济区”的龙头城市，GDP排名跻身全国前十，城镇化率高达80%，城乡社会保障一体化非常必要。青岛市作为城乡医疗保险制度改革的先行者，经过两年的筹备工作，于2015年1月1日起施行的《青岛市社会医疗保险办法》将青岛市原有的三项基本医疗保险制度即城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险整合为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险两项，成功实现了城乡居民医疗保险整合，自此全市居民统一按照“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三层保障享受社会医疗保险待遇。
一、青岛市居民社会医疗保险制度整合历程
（一）整合前的制度准备
青岛市于2003年建立了新型农村合作医疗制度，截止到2014年年底有427万人参保，纳保率100%，人均筹资标准312元；2007年建立了城镇居民医疗保险制度，截止到2014年年底参保居民83万人，参保者数量和构成趋于稳定。保障水平稳步提升、地方财政支出中医疗卫生支出所占比例逐年上涨，基层医疗机构不断发展；“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三项制度组合构成了一个多层次保障网，制度运行日趋成熟。
整合前的新农合和城居保有效满足了城乡居民的就医需求，防止了因病返贫、因病致贫的情况。但长期以来两种制度并行，弊端也日渐明显：首先，制度分立导致转移接续困难，不利于劳动力流动，重复参保、重复领取的现象多发；其次，基于户籍划分的医疗保险给付水平差异大、统筹层次低、医疗资源分布不均，是社会公平的隐患；最后，管理部门功能重合、效率低，行政成本过高。
（二）青岛市城乡居民社会医疗保险制度蓝图
整合后的青岛社会医疗保障采取市级统筹，在基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务六大模块实现了统一，由三部分构成：基本医疗保险确保基本的就医需求，大病医疗保险旨在解决基本医疗保险报销额度以外的重症大病，大病医疗救助作为对保险制度的补充起兜底作用。
为了实现平稳过渡、满足多样化需求，2016年青岛市成年居民社会医疗保险个人缴费设两档缴费标准，一档350元，二档130元。原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费；开发区、崂山区、城阳区的成年居民均按规定的一档标准缴费；四市居民可选择任一档次缴费。这一举措有三个鲜明特征，即不论城乡待遇均衡、不分地域管理统一、整合信息系统和基金管理，意味着今后就诊不再区分“城里人”和“村里人”，市内各辖区居民不再受身份和户籍限制，享受同等待遇。
二、青岛市居民社会医疗保险制度整合现状
（一）城乡医疗保险制度整合对农村居民的影响
农村居民是这一改革的最大受益者，整合后的城乡居民医疗保险制度对参保居民尤其是原新农合参保者产生了显著影响。第一，首诊就医流向方面，新政策实施以来， 农村居民的住院就诊流向发生了重大变化，村诊所或卫生室出现了负增长，乡镇医院诊疗人次仅有1.2%的增长率，综合医院则出现了5.2%的大幅增长，数据表明，统筹层次提高、基本药物制度扩展的新政策使农村居民在面临大病时可以更自由地选择高规格的医疗机构就医而无后顾之忧。第二，在门诊受益水平、住院受益水平方面，有显著的改善作用――农村居民的门诊实际补偿比达到56.65%，比整合前提高了近20个百分点，次均门诊补偿费用从2014年的10.7元提高到了2015年的16.4元，同比增长35%；住院实际补偿比提高了1.3个百分点，居民统一享受58.7%的报销水平，次均住院补偿费用达到4151，比往年同期翻一番。
（二）城乡医疗保险制度整合的实证分析
文章采取问卷调查的形式对青岛市部分居民进行了实证调研，参保者随机抽样范围包括市南、市北、崂山、李沧、城阳、黄岛6区，即墨、胶州、莱西、平度4市，共计发放问卷300份，其中有效问卷234份，回收率为78%。问卷内容包括参保者基本信息、医疗保险认知和满意度、个人健康、就医习惯及医疗服务利用四部分。具体结论如下：
关于参保年限，样本中72.53%的参保者参加了三年以上，表明医疗保险制度制度自实施以来赢得了多数群众的信任，在自愿投保的情况下选择连续投保。认知方面，对报销政策表示了解的被访者占多数，但有一半的被访者不清楚自己参保具体缴纳了多少费用也基本不了解报销政策，三分之一的被访者不知道政府对每个人都有补贴；仍有28.8%的人表示没有听说过青岛市城乡医疗保险制度整合。由此可见，虽然新农合和城镇居民医疗保险制度在青岛市已经实施数年，宣传力度仍需加强。
制度的整体满意度方面，将“非常满意、比较满意、一般、不太满意、非常不满意”赋值为5―1之后平均分达到3.6，参保人整体满意度较高，但态度呈两级分化趋势。对于制度整合现状，61%的被访者认为是一项利民之策。对于“您认为目前青岛市的居民医疗保险制度哪一个方面最需要改善”这一问题的回答，程度排名从高到低依次为医疗服务水平、药品目录和病种范围、报销比例、筹资水平、报销流程，可见民众更注重就医体验和给付水平。部分参保者表示支持提高缴费水平、多缴多得，以满足多样化需求；近年来报销流程简化和即时结算改革取得了一定成效，获得广泛好评。
关于个人健康、就医习惯，及医疗服务利用，被访者对自身健康状况的整体评价较高，并认为自己当前健康与一年前相比基本持平或有所改善；但多数人都没有定期体检的习惯。被访者的就医习惯多倾向于看西医和去药店买药，之后依次是看中医、服用家中自备的药、多喝水多休息，只有极少数人选择不做处理。医疗保险制度对就医经济风险的分担在很大程度上促使居民关注健康、更积极地寻医问药，但也有潜在的过度医疗和非处方药滥用的风险。推进全民医疗保障及强调制度公平在很大程度上缓解了“看病难”的问题，在过去一年内仅有3.7%的受访者存在“有治疗或检查需求却没有去”的现象，未接受检查和治疗的原因集中于“费用负担过重”，可见“看病贵”的障碍仍存在。参保居民对门诊、住院、急诊的利用率和补偿率的样本数据结果与现行政策基本吻合；被访者对最近一次就诊所获得医疗服务的满意度整体呈积极态势。
三、青岛市居民社会医疗保险整合存在的难点和对策
（一）实施过程中存在的难点
青岛市城乡居民社会医疗保险制度整合是一项符合国情、顺应发展潮流的改革举措，勾画了城乡医疗保障制度一体化蓝图，新制度上路之初一切有待观测，同时也面临着以下难点：第一，医疗费用上涨。制度整合初期的财务收支平衡对管理提出了更高要求，《办法》中的每人每年440元或560元的财政补贴及村集体补助方式暂不明确，在将来可预计的需求刚性增长面前面临不小的财务压力。第二，医疗资源使用不平等。此次制度整合受益最多的是农村居民，然而目前全市80%的人力、设备、技术等资源主要集中在城区中的二级以上医院，农村卫生机构总量不足、条件差、水平低，城乡居民即使参加同样的医疗保险也难享有同等水平的医疗服务。第三，基金管理问题。新农合与城居保整合后基金规模扩大、统筹层次提高，基金运营和监管体制还需理顺，重复参保现象仍然存在。第四，支付方式改革问题。《办法》指出要在将来逐步统一缴费档次，但目前尚无明确的费率调整依据和计划；目前单一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激励与约束并重的支付制度。因此，对青岛市制度整合实施后效果进行评估，发现潜在的问题和难点，找出对策十分有必要。
（二）青岛市城乡医疗保障一体化发展政策建议
一个理想的医疗保险制度要能同时达到两个目标，即使参保者可以降低患病时的财务风险，使医疗资源能够有效率的运用。青岛市全民医保的全覆盖实现后，下一步是让所有人都能看得起病，其关键不在于降低公立医疗机构的服务价格，而是完善医保体系、改善医疗卫生服务。在改革中应以社会公平为导向，强调政府的主导作用和兜底责任，把改善农村人口基本生活水平作为城市化的必经之路。结合上述青岛市调研数据，提出如下建议：
第一，构建本土化多元支付方式。现行的按项目支付是一种后付制，弊端在于医院和医生可能会提供过度服务，开大处方、大检查。推进多种支付方式相结合的复合支付方式改革，可采取按诊断相关分组预付费（DRGs）的支付方式，对不同分组病人的病情轻重级别制定标准化的补偿额度，才能有效控制医疗费用支出、提高医疗服务效率，在一定范围内实现公平就医。
第二，提高农村地区医疗品质，促进医疗资源优化配置。补偿政策倾向基层，加强基层医疗机构建设，推进城乡医疗资源均等化。目前青岛市内4个县级市和城阳、崂山区农村的医疗资源与中心城区有较大差距，在提高医保待遇的同时，加强农村医疗基础设施建设，才能保证医疗保障基金真正的补给“需方”而不是“供方”。
第三，在“自由选择+弱者倾斜”模式下，逐步提高基金统筹层次，因地制宜、有差别地分步发展。由于城乡经济发展水平地区差异明显，现阶段难以采用完全统一的模式，在医疗保障制度一体化过程中，要充分考虑本地经济水平、城市化水平和制度基础的具体情况。
第四，加大政策宣传力度和透明度，提高参保群众对医保政策的认识和理解。目前参保居民对自身缴费及权益知之甚少，应通过多种渠道加深一般民众对医疗保障制度的了解，促进更深层次城乡医疗保障制度一体化的实现。
综上，青岛市居民社会医疗保险制度整合实施至今已一年有余，居民医疗保障水平及满意度在一年中已有了显著改善，城乡居民社会保障项目不均衡、待遇水平差异大、筹资方式不公平的问题已经基本上有了解决之道。
【参考文献】
[1]顾海，李佳佳.中国城镇化进程中统筹城乡医疗保障制度研究：模式选择与效应评估[M].中国劳动社会保障出版社，2013.
[2]郑卫星，于维清，胡绍军，邹吉兴.青岛统计年鉴2015[M].
北京：中国统计出版社，2015.
居民社会医疗保险篇2
一、目标与原则
以党的*精神为指导，以逐步实现人人享有基本医疗保障为目标，探索和完善城镇居民基本医疗保险政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险遵循保障水平与经济社会发展相适应，兼顾各方面承受能力；坚持低水平起步，重点保障大病医疗，充分尊重群众意愿；以收定支，收支平衡，略有节余；家庭（或个人）缴费和政府补助相结合，缴费与待遇相挂钩的原则。
二、范围与标准
（一）参保范围
我市境内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，包括少年儿童、在校学生（含中小学、职业高中、技校、中专学生）和其他非从业城镇居民，可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（二）筹资水平
城镇居民参加基本医疗保险，以家庭（或个人）缴费为主，政府给予适当补助。有条件的用人单位可以对职工家属参保给予补助。
1、缴费标准。在校学生和其他年龄在16周岁以下的非在校少年儿童每人每年70元；其他非从业城镇居民每人每年按*市上年度城镇居民人均可支配收入的2%左右缴纳（我市确定20*年的缴费标准为每人每年180元；20*年及以后各年度的缴费标准，由市劳动和社会保障部门按比例测算后确定并向社会公布）。
2、政府补助标准。低保对象、重度残疾的学生和儿童以及其他丧失劳动能力的重度残疾人员由政府全额补助；低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难居民，政府每人每年补助130元；在校学生和其他年龄在16周岁以下的非在校少年儿童、其他非从业城镇居民，政府每人每年补助60元。
今后，随着经济发展和城镇居民医疗保险消费水平的变化，政府补助资金按*市人民政府调整后确定的标准执行。
城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理、专款专用，接受同级财政、审计、监察部门的监督检查。
（三）医疗保险待遇
1、城镇居民基本医疗保险基金中，90%左右用于支付参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院和部分门诊大病医疗费用。10%左右用于城镇居民门诊医疗费用。
2、参保城镇居民一个保险年度内享受医疗保险待遇起止时间：在校学生为9月1日至次年8月31日；其他人员为1月1日至12月31日（20*年首次参保缴费的人员，可从办理手续次月至20*年12月31日止，作为一个医疗保险年度享受医疗保险待遇）。从20*年1月1日起，中途首次参保缴费的，从办理手续次月起开始享受医疗保险待遇；断保续保的，从办理续保手续3个月后开始享受医疗保险待遇。
3、参保城镇居民发生的符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准、湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录规定的住院和部分门诊大病医疗费用，先由个人承担起付标准的费用。超过起付标准的部分按以下规定的比例报销。
（1）本市惠民医院、乡镇卫生院以及社区卫生服务机构家庭病床起付标准为100元，超过起付标准的医疗费用按60%的比例报销。低保人员在惠民医院（含惠民窗口）发生的住院和部分门诊大病医疗费用享受相关优惠减免后，再按以上规定的比例报销。
（2）当地二级医疗机构第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为200元，超过起付标准的医疗费用按55%的比例报销。
（3）转本市以外医疗机构第一次住院起付标准为800元，第二次及以上住院起付标准为700元，超过起付标准的医疗费用按40%的比例报销。
4、连续缴费五年内的，在每一个保险年度内，基本医疗保险基金报销医疗费用最高限额为30000元；连续缴费超过五年的，在每一个保险年度内，基本医疗保险基金为其报销医疗费用最高限额为50000元。中断缴费续保的，其缴费年限按新投保重新计算。对封顶线以上的医疗费用，要探索大额医疗统筹办法。
5、参保城镇居民因恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植抗排斥等发生的门诊医疗费用，在每一个保险年度内视同一次住院报销。参保城镇居民住院和部分门诊大病医疗费用中，属于城镇职工医疗保险规定范围的部分支付费用项目及特殊材料，按40%的比例报销。湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品费用，先由个人自付10%，余下部分按有关规定报销。
6、参保城镇居民因下列情形发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销：
（1）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（2）自杀、自残的（精神病除外）；
（3）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；
（4）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费用责任部分的；
（5）计划生育费用；
（6）按有关规定不予报销的其他费用。
三、任务与步骤
（一）目标任务
在3年时间内，将本市应参保的城镇居民全部纳入医疗保险范围，20*年，参保率达到60%，争取达到70%；20*年，参保率达到80%；2009年，实现全市城镇居民基本医疗保险全覆盖。
（二）参保缴费
1、参保申报。城镇居民办理参保申请时，须向医疗保险经办机构提交户口簿、身份证和近期免冠1寸照片，其中，在校学生由学校集中到医疗保险经办机构办理参保手续；其他城镇居民必须以家庭为单位到医疗保险经办机构办理参保手续。低保人员、重度残疾的学生和少年儿童以及丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难居民，还须提交相关证件原件和复印件。
2、缴费核定。医疗保险经办机构对申请参保人员的资格进行审查后，符合条件的，发放《*市城镇居民基本医疗保险申报表》，参保人员填写后，医疗保险经办机构按身份类别核定个人缴费额度，并开具《*市城镇居民基本医疗保险缴费核定单》。
3、个人缴费。参保人员持医疗保险经办机构开具的《*市城镇居民基本医疗保险缴费核定单》，到地税部门办税大厅缴纳当年度个人应缴的医疗保险费。
4、登记办证。参保人员凭地税部门开具的缴费凭证，到医疗保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险登记手续、领取《*市城镇居民基本医疗保险证》。（以下简称“医疗保险证”）
5、财政补助。医疗保险经办机构按半年度汇总城镇居民
参加基本医疗保险补助资金额度，经市劳动和社会保障部门审核后，送财政部门审批，将政府补助资金拨社会保障基金财政专户中的城镇居民基本医疗保险基金专户。
6、缴费记帐。医疗保险经办机构凭地税部门反馈的缴费
凭证和财政部门加盖公章的拨款凭证复印件记帐。
（二）实施步骤
1、20*年10月下旬。召开全市城镇居民基本医疗保险工作动员大会，对全市城镇居民基本医疗保险工作进行*排部署，全面深入地进行宣传发动。
2、20*年11月上旬。市劳动和社会保障部门建立健全医疗保险管理和服务机制，对基层卫生服务机构进行考核认定，对医疗保险网络信息平台进行改造升级；对医疗保险基层经办人员进行考核聘用和培训；建立和完善基础工作平台。
3、20*年11月中旬至2009年底。全面组织实施城镇居民基本医疗保险工作。到20*年底，完成全市城镇低保人员和城镇在校学生的基本医疗保险参保工作，逐步启动其它城镇居民基本医疗保险工作；到2009年底，实现全市城镇居民基本医疗保险全覆盖。
四、管理与监督
（一）加强医疗保险管理服务机构能力建设。由市劳动保障部门制订医疗保险管理服务建设规划，报市政府审批后组织实施。市医疗保险局具体负责自身经办能力建设、基层医疗保险服务平台建设，确保工作的正常开展。
（二）加强医疗卫生机构建设。市卫生部门要按照国家有关达标规定对所属的乡镇、社区医疗卫生服务机构制订建设规划，并会同市劳动和社会保障部门组织实施。
（三）加强城镇居民基本医疗保险网络信息平台建设。以市医疗保险局为网络中心平台，完善医疗保险经办机构业务网络，建设联接各基层医疗卫生服务机构的局域网络，做到日常业务网上操作、业务数据网上传输、参保信息汇总成库，为参保城镇居民提供方便、快捷、高效的医疗保险服务。
（四）城镇居民就医实行定点医疗制度。市劳动和社会保障局根据有关规定对申请定点的医疗机构或乡镇、社区卫生服务机构审定，并及时将定点医疗保险服务机构名单向社会公布。逐步建立定点社区卫生服务机构首诊和双向转诊制度。低保对象就医应当首选惠民医院。治疗期转诊原则上由低到高，鼓励恢复期治疗转往下级医疗机构。
（五）参保城镇居民在各定点医疗机构就诊，需持医疗保险证。住院医疗费用报销时，需提供出院小结、费用清单、收据以及转诊转院手续；部分门诊大病医疗费用报销时需提供处方和收据。
（六）参保城镇居民就医因本地定点医疗机构设备和技术原因需转往外地医疗机构诊治的，应由当地最高级别定点医疗机构提出建议，报医疗保险经办机构批准后方可转院诊治。转外地医疗机构诊治限于医疗保险经办机构确定的挂点医院。
（七）因急诊和重疾病需施行紧急抢救的，可就近选择医疗机构就医，但应于入院五个工作日内到医疗保险经办机构补办手续；临时外出和长期异地居住在外地医疗机构住院治疗的，应于入院治疗三个工作日内告知市医疗保险经办机构。
（八）定点医疗机构要坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。建立基本医疗保险不予报销项目和药品知情制度，未征得患者或其家属同意而发生的医疗费用，由定点医疗机构承担。
（九）医疗保险经办机构应严格执行医疗保险的有关法律法规政策，定期向参保人员公布城镇居民基本医疗保险基金收支情况。
（十）医疗保险经办机构与各定点医疗机构应就有关服务范围、项目、质量和结算方式等签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务。并按照定点医疗机构考评办法，定期进行考评。
（十一）医疗保险经办机构、定点医疗机构及其工作人员和参保城镇居民有违反城镇居民基本医疗保险有关规定行为的，分别由有关部门依法严肃处理。
五、部门职责
（一）劳动和社会保障部门。贯彻落实上级和市政府关于城镇居民基本医疗的有关政策，制定具体的实施意见、规定和制度；会同卫生、教育、财政等有关部门制定和完善城镇居民基本医疗保险服务范围、标准、医疗费用结算等管理办法；对申报的医疗机构进行资格审查和确定。监督检查定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险有关政策情况；协调城镇居民基本医疗保险工作中各方关系，调解有关争议，处理定点医疗机构及参保城镇居民违反政策规定行为；对医疗保险经办机构进行监督和管理。
（二）医疗保险经办机构。承担城镇居民基本医疗保险的具体事务；负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、运营和管理；负责城镇居民基本医疗保险的资格审查、参保登记和登记管理；编制城镇居民基本医疗保险基金预决算，做好基金运营分析评估，按时上报各种财务、统计报表；协助做好医疗机构定点资格的审查，对定点医疗机构及其医务人员、参保城镇居民执行医疗保险有关政策情况进行检查和监督；负责城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务工作；提出改进和完善城镇居民基本医疗保险工作的建议和意见。
（三）地税部门。负责城镇居民基本医疗保险基金征收的具体事务；配合医疗保险经办机构规划基金征缴业务站（点），做到直接面向城镇居民服务，简化征缴手续；负责基本医疗保险基金及时入库，做到帐卡、帐证、帐钱相符；配合劳动和社会保障部门做好城镇居民基本医疗保险基金征缴的宣传、解释工作，并做好相应的配套服务工作。
（四）财政部门。城镇居民基本医疗保险基金的监督管理工作；负责城镇居民基本医疗保险基金的年度预决算，并保证城镇居民基本医疗保险基金补贴的按时划转、拨付、入库、结存；负责指导全市城镇居民医疗保险基金的支付工作，监督、检查、指导医疗保险经办机构对城镇居民基本医疗保险基金财务管理工作；负责宣传城镇居民基本医疗保险财政政策，受理参保人员的财政咨询和日常业务咨询，做好相应的配套服务工作；
（五）卫生部门。负责制定社区卫生服务发展规划，建立社区卫生服务机构和惠民窗口；审查社区卫生服务机构医疗卫生资质和条件，指导社区卫生服务机构业务和设施建设；加强社区卫生服务机构的业务培训工作及社区卫生机构医务人员的能力考核工作；贯彻落实国家对卫生服务机构的方针政策。
（六）教育部门。指导各类学校做好在校学生的基本医疗保险参保工作；指导城镇各类学校配合做好在校学生基本医疗保险基金的征缴和医疗费用的审查、结转工作；配合做好城镇各类在校学生的参保资格审查、参保登记、证卡发放和其它管理工作；配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务。
（七）民政部门。配合做好城镇低保人员基本医疗保险基金的征缴和医疗费用的审查、结转工作；配合做好城镇低保人员基本医疗保险人员的资格审查、参保登记和其它管理工作；配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务。
（八）残联。承担全市城镇残疾人的等级鉴定、认定工作；配合做好全市城镇残疾人的城镇居民医疗保险资格的审查和认定工作；向劳动和社会保障部门提供全市城镇残疾人的档案资料；配合劳动和社会保障部门做好全市丧失劳动能力残疾人的认定、审查和医疗保险参保工作。
（九）乡镇办事处及社区。协助劳动和社会保障部门和医疗保险经办机构，对社区医疗服务机构进行监督、检查；配合做好本区域城镇居民基本医疗保险基金的征缴和医疗费用的审查、结转工作；配合做好本区域城镇居民基本医疗保险人员的资格审查、参保登记、证卡发放、医疗转诊审查和其它管理工作；配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务。
六、组织与领导
居民社会医疗保险篇3
第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，根据《*市城镇居民医疗保险试点实施方案》，制定本细则。
第二条本细则所称城镇居民基本医疗保险，是指实行政府主导，部门协同，居民缴费和政府补助相结合，筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。
第三条城镇居民基本医疗保险制度的建设，遵循以下基本原则：
（一）低水平，广覆盖，逐步提高保障水平；
（二）家庭（个人）自愿参保；
（三）家庭（个人）缴费、政府补助、多方筹资；
（四）建立统筹基金，不建个人账户；
（五）保住院和门诊特定项目治疗；
（六）统筹基金以收定支、收支平衡、略有节余；
第四条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。
第五条市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查。县区劳动保障行政部门负责当地参保居民的医疗保险监督管理。
市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导和管理，以及《社会保障IC卡》的制作。
县区社会保险经办机构和镇（乡）、街道、社区劳动保障事务所，负责办理当地城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、《社会保障IC卡》的发放、《*市城镇居民基本医疗保险证》的填制和发放、以及医疗费用的结算等工作。
第六条建立*市城镇居民基本医疗保险联席会议制度。市发展改革、劳动保障、教育、民政、财政、卫生、药品监督等部门，按照各自的职责，协同做好城镇居民基本医疗保险管理工作。
第七条建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统，数据集中管理，经办服务向县区劳动保障事务所、社区延伸，提高工作效率和质量。卫生、财政、劳动保障、民政、人事等部门应落实相关职责，加强社区服务平台建设，提高社区卫生资源的利用效率。二、三级定点医疗机构要充分发挥自身医疗资源优势，积极创造条件，将医疗服务功能向社区卫生服务机构延伸。
第八条各级财政将城镇居民基本医疗保险费补助列入同级财政预决算，财政补助按照实际参保城镇居民人数进行补助。
第二章参保登记和缴费申报
第九条本市行政区域内，符合下列条件之一的，可以参加城镇居民基本医疗保险：
（一）具有本市非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民（含学龄前儿童）；
（二）本市城镇中小学学生（包括职高、技校、中专学生）。
（三）暂无缴费能力尚未参加城镇职工基本医疗保险的本市国有、集体困难企业职工和退休人员，可以自愿参加城镇居民基本医疗保险。今后所在单位具备缴费能力的，其应参加城镇职工基本医疗保险。
第十条参保登记
（一）符合参保条件的城镇居民须持《户口簿》、居民身份证及复印件、1寸近期免冠照片，以家庭（个人）为单位到居住地劳动保障事务所办理参保手续。家庭成员发生增减变化的，应在1个月内办理变更手续。
（二）在校中小学、幼儿园学生，由学校提供花名册、照片并统一在学校所在地社会保险经办机构申报登记。
（三）享受城市最低生活保障人员（以下称低保对象）、低收入家庭60周岁以上的老年人（以下简称低收入老年人）、“三无人员”（指无生活来源、无劳动能力和无法定赡养、抚养、扶养义务人的人员）在办理参保登记时，应同时提供当地民政部门出具的有效证明。
（四）丧失劳动能力的重度残疾人办理参保登记时，应同时提供当地残疾人联合会出具的有效证明。
（五）暂无缴费能力困难企业的职工和退休人员参保的，须由原主办单位或主管部门提出申请，并经参保地城镇居民基本医疗保险领导小组批准同意后，方可办理参保登记。
第十一条基本医疗保险费缴纳
（一）基本医疗保险费按自然年度缴纳。居民首次参保时，上半年参保的，一次性缴清当年全年的费用，下半年参保的，一次性缴清当年下半年的费用，并从参保当年起，每年第四季度内一次性缴清次年的费用。缴费后，参保人员终止基本医疗保险关系的，其终止前所缴纳的基本医疗保险费，社会保险经办机构不予退还。
（二）城镇居民基本医疗保险费由家庭（个人）到户籍所在地的社会保险经办机构缴纳。
（三）在校中小学、幼儿园学生以学校为单位，由学校统一代收代缴到所在地的社会保险经办机构。
（四）新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。
（五）低保对象、“三无人员”以及低收入老年人，在缴费时须进行资格审核。
第十二条城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，由参保居民到参保的社会保险经办机构办理停止缴费手续后，由转入单位或参保人员个人到所属社会保险事业局办理参保手续，并按规定缴纳医疗保险费。城镇居民基本医疗保险缴费年限不计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。
从城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的，由所在单位或参保职工个人到参保的社会保险事业局办理停止城镇职工基本医疗保险参保手续，然后到户籍所在地的县区社会保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险参保申报登记，并按规定缴纳医疗保险费。城镇职工基本医疗保险缴费年限不计算为城镇居民基本医疗保险缴费年限。
第三章基金筹集
第十三条城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）不计征税、费，由以下几项构成：
（一）家庭（个人）缴纳的医疗保险费
（二）各级政府补助资金
（三）医保基金利息收入
（四）法律、法规规定的其他收入
第十四条各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年110元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年210元。
第十五条家庭（个人）缴费和政府补助按下列标准确定：
（一）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，家庭（个人）缴纳30元，政府补助80元。其中属低保对象或重度残疾的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助100元。
（二）18周岁及以上的非从业居民，家庭（个人）缴纳130元，政府补助80元。其中属低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人或低收入家庭60周岁以上的老年人（以下称“低收入老年人”）的，家庭（个人）缴纳10元，政府补助200元。
（三）“三无人员”参加城镇居民医疗保险的，家庭（个人）不缴费，由政府全额补助。
第十六条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。
第四章基本医疗保险待遇
第十七条医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊特定项目和住院医疗费用。
第十八条参保人员按时足额交纳医疗保险费后，按下列规定享受住院和门诊特定项目基本医疗保险待遇。
（一）2009年6月30日以前参保缴费的新参保人员，从参保缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。
（二）2009年7月1日以后新参保缴费人员，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
（三）2009年7月1日以后取得我市城镇户籍的新生婴儿，在完成户籍登记三个月内参保缴费的，从缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇；超过三个月参保缴费的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
第十九条参保后未按时缴费的，视为中断缴费，从中断缴费的次月1日起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第二十条中断缴费不满6个月的，可以续保，续保人员应补交中断期间的欠费，自补清欠费的次日起享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的，医疗保险关系自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的，自参保缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
第二十一条2009年7月1日以后，参加城镇职工基本医疗保险的人员，在中断缴费3个月内转为城镇居民基本医疗保险的，从办理完相关手续实施缴费后的次月1日起开始享受相应的居民医疗保险待遇。超过3个月的，自缴缴费之日起6个月后发生的医疗费用享受相应的医疗保险待遇。
第二十二条城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准参照我市城镇职工基本医疗的有关规定执行；儿童用药标准按劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔*〕37号）执行；国家和省另有规定的，从其规定。
第二十三条城镇居民基本医疗保险按照医院级别分别设置住院医保基金支付的起付标准，起付标准以下的费用由参保居民个人负担；起付标准以上的费用，由医保基金和参保居民按比例分担。
（一）住院起付标准为：一级医疗机构（含乡镇卫生院和社区医疗服务机构）40元；二级医疗机构200元；三级医疗机构400元。低保对象、“三无人员”、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入老年人、重度残疾的学生和少年儿童起付标准减半。
（二）起付标准以上的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为：在一级医疗机构、乡镇卫生院和社区医疗服务机构发生的住院、留院观察费用，医保基金支付60%；在二级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付50%；在三级医疗机构发生的住院费用，医保基金支付40%。
第二十四条参保居民的门诊特定项目治疗范围参照我市城镇职工基本医疗的规定，发生符合规定的门诊特定项目治疗费用，医保基金暂按50%支付。具体管理细则参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第二十五条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
第二十六条医保基金年度最高支付限额（指在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额）为每人每年4万元。
第二十七条居民连续参保缴费满3年的，医保基金报销比例和年度最高支付限额增加2%，以后每增加一年缴费再增加2%，最多增加不超过原标准的20%。
中断缴费6个月后再次参保的，视同首次参保，缴费年限重新计算。
第二十八条有下列情形之一的医疗费用，医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）因违法犯罪、酗酒、自杀、自残（精神病除外）就医的；
（三）交通事故、医疗事故等就医的；
（四）属于工伤保险（含职业病）支付范围的；
（五）除紧急抢救外，未按规定办理转院手续，或在非定点医疗机构就医的；
（六）按国家及省、市有关规定不予支付的其他费用。
第五章基本医疗费用的结算
第二十九条我市范围内的城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保协议医疗机构，参保居民可在其中自主选择就医。社会保险经办机构按照平等自愿的原则，与城镇居民基本医疗保险协议医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
第三十条参保居民因病需要住院或进行门诊特定项目治疗的，应持《社会保障IC卡》和《*市城镇居民基本医疗保险证》，到协议医疗机构治疗。发生的符合规定的基本医疗费用，属个人负担的部分，由个人同协议医疗机构结算；属医保基金负担的部分，由协议医疗机构和社会保险经办机构按月结算。
第三十一条参保居民因病情需要转往市外医疗机构治疗的，参照*市城镇职工基本医疗保险的规定办理转诊转院手续。外出探亲、务工等在异地因突发疾病需就地急救、抢救的，应在入院后3天内(法定假日顺延)向县区社保经办机构申报备案。
上述人员起付线标准按对应的医院级别执行,在非协议医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，由参保居民在治疗终结后60日内到所属社保经办机构报销，报销所需资料参照我市城镇职工基本医疗保险的规定执行。
第六章基本医疗保险的管理与监督
第三十二条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理,实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用,不得挤占挪用，确保基金安全。
第三十三条社会保险经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度，确保基金安全。要定期报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，定期向社会公布，接受社会监督。
第三十四条各级劳动保障、财政、审计部门要在各自职责范围内，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。
第三十五条建立由政府有关部门、居民代表、定点医疗机构和有关专家组成的医保基金监督组织，加强对医保基金的社会监督。
第三十六条各级劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作人员、营私舞弊、的，按规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。定点医疗机构违反医保管理规定造成基金损失的，追回违规收取的资金；情节严重的，取消其定点资格。
居民社会医疗保险篇4
第一条为建立多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》等规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险），适用本办法。
第三条本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加居民医疗保险。
在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的被征地农民可以参加居民医疗保险。参加居民医疗保险的不再参加新型农村合作医疗。
与长期进城务工农民工随住的非从业家属逐步纳入城镇居民基本医疗保险。
在校大学生医疗保险按国家有关规定执行。
第四条本市居民医疗保险应当遵循下列原则：
（一）坚持低水平起步，筹资标准和保障水平与本市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；
（二）坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；
（三）坚持以收定支，收支平衡，略有结余；
（四）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助相互衔接、协调发展。
第五条全市居民医疗保险参保率**年达到50%；**年达到80%；**年基本实现全覆盖。
第六条本市居民医疗保险实行市、县两级统筹。西陵区、伍家岗区、点军区、猇亭区、宜昌开发区为市级统筹地区，各县市、**区为各县级统筹地区。市、县两级统筹地区实行统一政策，属地管理，分别运行。
第七条本市及各县市区人民政府应加强对居民医疗保险工作的组织领导，建立人员、经费保障机制，加强信息网络建设。根据居民医疗保险参保人数、工作量的一定比例，配备经办机构工作人员；按照以钱养事方式建立居民医疗保险管理服务体系；将居民医疗保险信息网络纳入金保工程建设整体规划、优先实施。
居民医疗保险所需人员工资、工作经费、信息网络建设和运行维护费用纳入同级财政预算。
第八条本市及各县级统筹地区的劳动保障部门负责居民医疗保险的组织实施和监督管理工作。其所属社会保险经办机构负责居民医疗保险的参保审核、待遇支付、监督管理等具体工作。
第九条本市及各县市区人民政府有关部门和单位，应当履行下列职责：
（一）发展改革、卫生、食品药品监督管理等部门负责深化医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理。
（二）财政部门负责编制居民医疗保险补助资金和工作经费预算方案，加强基金管理和监督。
（三）地税部门负责及时、足额征缴医疗保险费。
（四）民政部门负责困难对象认定和城镇困难居民的医疗救助工作。
（五）公安部门负责提供城镇居民户籍相关基础数据资料，协助做好城镇居民户籍认定工作。
（六）教育部门负责学生参保的组织、宣传、登记等工作。
（七）物价部门负责加强医疗服务价格、药品价格管理和监督。
（八）残联组织负责重度残疾人的身份确认工作。
第二章医疗保险基金筹集
第十条居民医疗保险基金主要由家庭（个人）缴费、政府补助资金、基金利息收入和其他收入构成。
政府补助资金包括中央、省、本市及各县市区财政补助资金。本市及各县市区政府补助资金列入同级财政预算。市级统筹政府补助资金由市、区财政各负担50%。峡口风景区的补助资金由市财政负担。
第十一条参加居民医疗保险的居民（以下简称参保居民）应当缴纳医疗保险费。在校学生和其他未满18周岁的非在校少年儿童（以下简称未成年人）每人每年按120元缴纳医疗保险费；成年人每人每年按270元缴纳医疗保险费。
五峰、长阳、秭归等扶贫工作重点县，筹资标准可适当降低。未成年人每人每年按110元缴纳医疗保险费，成年人每人每年按220元缴纳医疗保险费。
第十二条参保居民应缴纳的医疗保险费由政府给予适当补助。补助标准由本市人民政府按照有关规定确定并予以公布。
**年的补助标准为：
（一）对低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人给予全额补助，其中：民政部门从社会医疗救助资金中补助10元。
（二）对低收入家庭60周岁以上老人（以下简称困难老人）筹资标准为270元的地区给予220元补助，筹资标准为220元的地区给予180元补助。
（三）对其他参保居民给予90元补助。
第十三条居民医疗保险基金，90%左右用于支付参保居民符合规定的住院和部分大病门诊医疗费用，10%左右用于参保居民门诊费用统筹。门诊费用统筹具体办法由劳动保障部门另行制定。
第十四条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，并按国家规定享受有关税费优惠政策。
第十五条财政部门应在每年第一季度按上年实际参保人数结算上年补助资金，按当年预计参保人数预拨本级财政当年补助资金。
市级统筹地区由区财政部门将应承担的补助费用上解到市财政部门，市财政部门再按前款规定办理。
第十六条医疗保险基金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用。
社会保险经办机构应严格执行社会保险基金财务会计制度，建立健全内部审计制度，并接受财政、审计、监察部门的监督检查。
第三章参保登记缴费
第十七条参保居民的保险年度从当年1月1日起至12月31日止，在校学生从当年10月1日起至次年9月30日止。
每个保险年度开始之前两个月为居民参保登记、缴费期。新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续。
**年，一般参保居民从6月1日起开始办理登记、缴费手续，按规定的缴费标准缴纳7个月的医疗保险费；在校学生在9月份办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳一个保险年度的医疗保险费；新生儿可在完成户籍登记后办理登记、缴费手续，并应按规定的缴费标准缴纳7个月的医疗保险费。
第十八条参保居民应当按照规定一次性缴纳一个保险年度个人应缴纳的医疗保险费（扣除政府补助的部分）；因特殊原因不能按规定时间缴费的，参保时仍应按一个保险年度计算缴费。
第十九条成年人和不在校的未成年人参保应以家庭为单位，到户籍所在地社区居委会或乡镇人民政府办理登记手续；在校学生参保由所在学校统一办理登记手续。
负责参保登记工作的社区居委会或乡镇人民政府、学校，应当在规定的时间内将参保登记资料报社会保险经办机构审核后办理缴费手续。
参保居民办理参保登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证及其复印件等资料，低保对象、重度残疾人员和困难老人参保还须提供相关证明。
第二十条各统筹地区劳动保障部门通过社区居委会或乡镇人民政府、学校，向每个参保居民发放社会保险证或者社会保险卡等证卡。
参保居民个人登记信息发生变化、社会保险证或者社会保险卡遗失的，应及时办理信息变更和补发手续。
第二十一条居民医疗保险费由劳动保障部门核定，地税部门负责征收。
第四章医疗保险待遇
第二十二条参保居民从办理参保手续并缴费的次月起开始享受医疗保险待遇，但新生儿参保缴费后即可享受居民医疗保险待遇；中断参保后续保的，从办理续保手续并缴费满3个月后开始享受医疗保险待遇。未按规定时间缴费期间所发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。
第二十三条参保居民的住院医疗费用符合居民医疗保险规定的部分，先由个人承担起付标准的费用。起付标准以上的部分，按下列规定由居民医疗保险基金支付：
（一）在当地惠民医院（含惠民窗口，下同）、一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构就医，同一保险年度内每次住院起付标准均为100元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付70%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付60%。其中，无生活来源、无劳动能力、无法定赡养抚养人的参保居民在上述医疗机构住院，不设起付标准；低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用，先享受惠民医院减免优惠后，医疗保险基金再按上述规定的比例支付，减免和报销之和不得低于80%。
（二）在当地二级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为150元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付60%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付45%。
（三）在当地三级及相应医疗机构就医，同一保险年度内第一次住院起付标准为500元，第二次及以上住院起付标准为250元，起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用由医疗保险基金支付50%，起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用由医疗保险基金支付40%。
第二十四条参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
第二十五条居民医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及疾病质量控制标准，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第二十六条参保居民患恶性肿瘤、帕金森氏综合症、严重精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病及处于器官移植后抗排斥治疗期、慢性肾功能尿毒症期在门诊治疗，其医疗费用由居民医疗保险基金按规定支付，并实行大病门诊费用定额管理。具体办法由劳动保障部门另行制定。
第二十七条参保居民因病需转诊，原则上限于本统筹地区内定点医疗机构；若确需转统筹地区以外住院，应经本统筹地区内有转诊转院资格的定点医疗机构检查会诊，并在当地社会保险经办机构办理转外住院医疗审批手续。转诊期间发生的医疗费用先由个人现金支付，出院后凭《居民医疗保险转诊审批表》、住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请当地社会保险经办机构审核。
经审核合格的，其住院费用先由本人负担10%，剩余部分再按本《办法》第二十三条第三项规定办理。
未经批准转统筹地区以外住院或虽然批准转统筹地区以外住院，但其发生的医疗费用违反医疗保险规定的，医疗保险基金不予支付。
第二十八条参保居民外出期间发生急诊，需要就地住院治疗的，应在当地定点医疗机构住院，并在入院的7日内向参保地社会保险经办机构办理外诊登记手续。其异地住院医疗费先由个人垫付，出院后凭住院病历、出院小结、费用明细和费用收据原件申请当地社会保险经办机构审核，并按本《办法》第二十三条第三项规定办理。
第二十九条参保居民在每一个保险年度内发生的医疗费用，居民医疗保险基金累计支付的最高限额为30000元。
市、县级统筹地区应适时建立居民大额医疗保险。具体办法由劳动保障部门另行制定。
参保居民负担医疗费用确有困难且符合城乡贫困群众医疗救助条件的，可以按规定向民政部门申请给予贫困群众医疗救助，并获得社会帮扶。
第三十条参保居民因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残的（三级以上智力残疾和精神病除外）；
（三）实施斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为导致伤病的；
（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担的；
（五）生育；
（六）按有关规定不予支付的其它费用。
第三十一条参保居民不得重复享受社会医疗保险待遇和政府给予补助的医疗待遇。
已参保居民就业后，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员医疗保险），并享受相应待遇。
第五章监督管理
第三十二条居民医疗保险实行定点医疗制度。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构同时确定为居民医疗保险定点医疗机构。
第三十三条定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供医疗服务，不得违规加重参保患者及基金负担，不得违规降低参保居民的医疗保险待遇水平。
第三十四条定点医疗机构违反居民医疗保险有关管理规定和医疗服务协议，造成医疗保险基金不合理支出和增加居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消定点资格；违法违纪的，由主管部门依法依纪追究相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条对弄虚作假、采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的参保居民，除应追回支付的医疗保险基金外，还应停止享受当年的医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
居民社会医疗保险篇5
第一条为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的下列城镇居民：
(一)中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18周岁的少年儿童(以下简称少年儿童)；
(二)驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生(以下简称大学生)；
(三)具有本市城镇户籍，完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重症残疾人员(以下简称重度残疾人员)；
(四)具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁的居民(以下简称老年居民)；
(五)具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员(以下简称城镇非从业人员)。
第三条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：
(一)医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应，重点保障住院和门诊大病医疗，不建立个人帐户。逐步试行门诊医疗费用统筹的保障方式；
(二)基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭负担的基础上，财政给予适当补助，接受社会捐助；
(三)各类人群医疗保障制度之间基本政策平衡衔接；
(四)医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。
第四条市劳动保障行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。
社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付和管理工作。街道劳动保障服务中心在区劳动保障行政部门监督管理下做好保险费的收缴工作。
财政、卫生、物价、审计、教育、民政、人口计生、食品药品监督、工会、残联等部门，应当按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。
各区政府、街道办事处、居民委员会负责本辖区内城镇居民参保的组织工作。
第二章基金的筹集
第五条城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：
(一)少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，财政补助60元。少年儿童属独生子女的，财政另外补助5元。
(二)大学生按照每人每年40元的标准筹集。其中，财政补助20元，其余部分由个人或者原渠道解决。
(三)重度残疾人员按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳150元，财政补助750元。
(四)老年居民个人按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳300元，财政补助600元。
(五)城镇非从业人员按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳720元，财政补助180元。
筹资标准依据城镇居民医疗保险费收支情况适时调整。
享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象，其个人缴费部分，由财政全额补助。
第六条城镇居民基本医疗保险费由以下单位负责收缴：
(一)在校学生、托幼机构在册儿童，由所在学校、托幼机构负责代收；
(二)老年居民、重度残疾人员、城镇非从业人员以及其他少年儿童，由其户籍所在地或者居住地街道的劳动保障服务中心负责收缴。
财政补助资金由市、区两级财政分担，按年度直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。
第七条各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保信息登记和变更工作，协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作，及时将城镇居民基本医疗保险费移交社会保险经办机构，不得截留、挪用。
第八条城镇居民基本医疗保险费每年8月1日至9月30日为缴费期。9月30日前缴费的，从10月1日起享受基本医疗保险待遇。每年的10月1日至次年的9月30日为一个保险年度。
新生儿等新出现的符合参保条件的人员，可即时参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
第九条参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限，其城镇居民基本医疗保险的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。
第十条城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
第三章基本医疗保险待遇
第十一条城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和大病门诊医疗。对老年居民、重度残疾人员适当兼顾普通门诊医疗，对少年儿童和大学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。
第十二条城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准按照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。具体办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第十三条老年居民、重度残疾人员试行普通门诊医疗费定点定额包干管理，患病需门诊治疗的，应当选择一家社区卫生服务机构作为本人门诊定点医疗机构。一个年度内，在本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费累计超过100元的，超过部分由基本医疗保险门诊统筹金按照30%的标准支付。在非本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费，基本医疗保险基金不予支付。
第十四条老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。住院医疗费的起付标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。
起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付50%，在二级及以下医疗机构支付60%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付55%，在二级及以下医疗机构支付65%；10000元至20000元部分，在三级医疗机构支付60%，在二级及以下医疗机构支付70%；20000元以上部分，不分医疗机构级别，统一支付70%。
在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为10万元。
第十五条老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患大病需门诊治疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊大病医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行。
门诊大病医疗费实行限额管理，一个医疗年度单独设立一次起付标准。起付标准按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。
起付标准以上的医疗费，在定点社区卫生服务机构的基本医疗保险基金支付60%；在其它定点医疗机构的基本医疗保险基金支付50%。
尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。
经审定患大病门诊治疗的患者，治疗非审定病种发生的门诊医疗费，基本医疗保险基金按照普通门诊规定支付。
第十六条少年儿童、大学生患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。
住院医疗费的起付标准，按照三级医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元标准设立。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。
起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付70%，在二级及以下医疗机构支付75%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付80%，在二级及以下医疗机构支付85%；10000以上部分，不分医疗机构级别，统一支付90%。
在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为12万元。
第十七条少年儿童、大学生患大病需门诊的，经社会保险经办机构审定，其门诊医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行，并由市劳动保障行政部门根据少年儿童医疗特点和管理实际适当调整。
门诊大病一个医疗年度单独设立一次起付标准。起付标准以上的医疗费由基本医疗保险基金按照住院标准支付。
尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准。
第十八条少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金支付90%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。
第十九条享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、大病门诊医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。
第二十条参保人因意外伤害事故发生的医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付；有责任人的，应当先由责任人给予赔偿，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。
责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的，其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。
第二十一条参保人因病情需要转院到外地住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或者市级专科医院出具转诊手续，并报社会保险经办机构批准。在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，由基本医疗保险基金按照本办法第十四条、第十六条的规定并降低5个百分点支付。
第二十二条参保人因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费，可纳入基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第四章医疗服务管理
第二十三条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保人应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理办法，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第二十四条老年居民、重度残疾人员的普通门诊医疗实行社区定点和协议管理制度。定点社区卫生服务机构应当与参保人签订医疗服务协议，明确双方权利义务。
鼓励参保人以家庭为单位与定点社区卫生服务机构签订医疗服务协议。以家庭为单位签订协议的，其家庭成员均可享受医疗保险有关优惠政策。
第二十五条老年居民、重度残疾人员基本医疗保险实行社区首诊及转诊制度。参保人应当选择一家社区卫生服务机构作为本人定点社区卫生服务机构。参保人患病首先在本人定点社区卫生服务机构就诊，因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构应当及时为患者办理转诊登记手续。
未经社区卫生服务机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。急诊、手术住院治疗、抢救直接住院治疗的除外。
参保人可以自由变更定点社区卫生服务机构。参保人需变更定点社区卫生服务机构的，原定点社区卫生服务机构应当予以配合，不得干涉。
第二十六条建立家庭医生联系人制度。参保人可在定点社区卫生服务机构中选择一名具备相应资格的医生作为家庭医生联系人，签订服务协议，明确双方权利义务。家庭医生联系人代表社区卫生服务机构对签约人及家庭成员提供医疗服务。
第二十七条定点社区卫生服务机构及家庭医生联系人，应当为参保人及其家庭成员开展预防保健，实施慢性病干预，设立家庭病床，提供出诊、巡诊、双向转诊及老年医疗护理等其它社区卫生服务。
第二十八条每年从福利公益金财政专户中划拨2000万元，专项用于补偿定点社区卫生服务机构为参保人提供的健康查体、预防保健、慢性病干预等医疗保险服务支出。
第五章基金的管理和监督
第二十九条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三十条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第三十一条社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。
社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。
社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
第三十二条劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。
第三十三条财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。
审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第三十四条城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。
第六章法律责任
第三十五条城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门责令限期改正；拒不改正的，对主要负责人和直接责任人分别处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(一)不按规定收缴基本医疗保险费的；
(二)不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的；
(三)截留、挪用基本医疗保险费的。
第三十六条定点社区卫生服务机构及其工作人员有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门对定点社区卫生服务机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节严重的，暂停或取消其定点资格。
(一)伪造医疗文书，骗取医疗保险基金的；
(二)将不符合转诊条件的参保患者转诊的；
(三)未及时为参保患者办理转诊手续的；
(四)与医院恶意串通转诊的；
(五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。
第三十七条参保人骗取基本医疗保险基金的，由市劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十八条基本医疗保险定点医疗机构、社会保险经办机构、劳动保障行政部门及其工作人员的法律责任按照《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》第五十三条、五十四条、五十六条、五十七条的规定执行。
居民社会医疗保险篇6
第一条为进一步建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔20**〕20号）、自治区《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》（新政发〔20**〕63号），结合我州实际，制定本办法。
第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）缴费、政府补贴多方筹资，以住院统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
第三条按照属地管理的原则，城镇居民基本医疗保险实行州级统筹。州劳动和社会保障局是我州实施城镇居民医疗保险工作的行政主管部门，负责全州城镇居民基本医疗保险的统一管理。其所属的社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。城镇居民医疗保险基金的管理办法按城镇职工基本医疗保险管理办法执行。
第四条建立城镇居民基本医疗保险制度应当坚持以下原则：
（一）坚持“低费率、广覆盖、保基本”的原则，筹资和保障水平与我州的经济和社会发展水平及各方面承受能力相适应。
（二）城镇居民自愿参保，参保居民权利与义务对等。
（三）城镇居民基本医疗保险费以家庭和个人缴纳为主，财政补助为辅。
（四）城镇居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡”。
第二章参保范围
第五条自治州行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民可自愿参加城镇居民基本医疗保险；对长期随父母在城市上学、生活的农民工子女，按照属地自愿参保的原则，纳入城镇居民基本医疗保险范围。
第三章筹资标准
第六条少年儿童、中小学阶段的学生缴费标准为每人每年80元。
（一）少年儿童、中小学阶段的学生个人每年缴费20元，财政补助60元（其中：财政上解县市中央补助20元，乌昌财政补助20元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助20元，区财政补助15元，乌昌财政补助20元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助20元，区财政补助10元，乌昌财政补助20元，县市财政补助10元）。
（二）低保家庭中的少年儿童、中小学阶段的学生，个人每年缴费10元，财政补助70元（其中：财政上解县市中央补助25元，乌昌财政补助25元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助25元，区财政补助15元，乌昌财政补助25元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助25元，区财政补助10元，乌昌财政补助25元，县市财政补助10元）。
（三）持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾学生（含特教学生）和少年儿童个人每年缴费10元，财政补助70元（其中：财政上解县市中央补助25元，乌昌财政补助25元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助25元，区财政补助15元，乌昌财政补助25元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助25元，区财政补助10元，乌昌财政补助25元，县市财政补助10元）。
第七条城镇居民缴费标准为180元。
（一）城镇居民个人每年缴费120元，财政补助60元（其中：财政上解县市中央补助20元，乌昌财政补助20元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助20元，区财政补助15元，乌昌财政补助20元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助20元，区财政补助10元，乌昌财政补助20元，县市财政补助10元）。
（二）享受城市最低生活保障人员，个人每年缴费60元，财政补助120元（其中：财政上解县市中央补助50元，乌昌财政补助50元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助50元，区财政补助15元，乌昌财政补助50元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助50元，区财政补助10元，乌昌财政补助50元，县市财政补助10元）。
（三）持有《中华人民共和国残疾人证》的，个人每年缴费60元，财政补助120元（其中：财政上解县市中央补助50元，乌昌财政补助50元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助50元，区财政补助15元，乌昌财政补助50元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助50元，区财政补助10元，乌昌财政补助50元，县市财政补助10元）。
（四）男年满60周岁、女年满55周岁以上家庭人均收入低于最低工资标准（以**市为标准）的老年人，个人每年缴费60元，财政补助120元（其中：财政上解县市中央补助50元，乌昌财政补助50元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助50元，区财政补助15元，乌昌财政补助50元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助50元，区财政补助10元，乌昌财政补助50元，县市财政补助10元）。
第四章参保程序和缴费方法
第八条参保范围内的城镇居民，以家庭（个人）为单位参加城镇居民基本医疗保险。
（一）参保人员应持本人户口簿（身份证）及复印件或居住地证明、近期一寸免冠照片两张到居住地的社区劳动保障工作站申请参保，城市低保人员、残疾人还须同时提供《城市居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》等相关证明材料。农民工子女须提供《暂住证》或公安派出所开具的居住证明、就读学校出具的学籍证明。
（二）社区劳动保障工作站应对城镇居民提交的申请参保资料进行初审，并于次月10日前将初审合格的申请资料报社会保险经办机构审核。
（三）社会保险经办机构负责办理有关居民参加医疗保险的手续，并汇总当年居民参保人数和财政补助金额，经劳动保障行政部门确认后报财政部门，由财政部门将补助资金直接拨付给经办机构。
（四）城镇居民基本医疗保险缴费实行按年度一次性缴纳。2008年8月30日前缴费的，当年享受城镇居民医疗保险待遇。以后年度的缴费时间为前一年的9月1日至11月30日，第二年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。缴费地点为居民医疗保险的经办机构。未按期缴费的城镇居民，不享受城镇居民基本保险待遇。
第五章居民医疗保险待遇
第九条城镇居民基本医疗保险参保人员（以下简称“参保城镇居民”）就医，参照《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》执行。但不适用自治区基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗项目目录部分支付比例等规定。
第十条城镇居民基本医疗保险实行住院医疗统筹。
第十一条参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人自付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城镇居民个人按比例承担。
第十二条城镇居民基本医疗保险住院起付标准：按照不同等级定点医疗机构划分为一级150元，二级350元（县市级人民医院、县市中医院以及州卫生局批准的其他二级医院），州人民医院、州中医医院和外埠医院为600元。在一个自然年度内，参保城镇居民在同一等级医疗机构住院的，只收取一次起付标准，在不同等级医疗机构分别住院的，按不同等级医疗机构的起付标准补差。
参保城镇居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的，统筹基金和个人按比例负担，具体为：
一级医疗机构：统筹基金支付60%，个人负担40%；
二级医疗机构：统筹基金支付55%，个人负担45%；
州人民医院、州中医医院以及自治区和区外的医院：统筹基金支付50%，个人负担50%。
城镇居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内，最高支付限额为25000元。
第十三条除我州不能诊断和治疗的疾病，经批准转外地诊断、治疗外，在外地医疗机构发生的住院医疗费用和在我州非居民定点医院发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。城镇居民突发疾病急诊治疗的，按以下规定执行：
（一）急诊后，不需要住院的，其急诊费用由个人承担；
（二）经急诊后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；
（三）城镇居民因急诊在非定点医院住院的应及时（三日内）向社会保险经办机构报告。
第十四条有下列情形之一的，发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残的（精神病除外）；
（三）斗殴、酗酒、吸毒及其它因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；
（五）美容、矫正先天畸形等治疗的；
（六）按有关规定不予支付的其它情形。
第六章医疗服务管理
第十五条参保城镇居民就医实行定点医院管理。城镇居民基本医疗保险定点医院经州劳动和社会保障局审核确定后，向社会公布。社会保险经办机构与其签订医疗服务协议。
第十六条实行定点医院就诊制。因病情需要确需转诊、转院的，严格实行逐级转诊制。未经批准转诊、转院所发生的医疗费用不予报销。转诊转院审批工作由经办机构负责。
第十七条定点医院应严格执行“首诊”负责制。严格执行逐级转诊制度，不得以任何理由拒收推诿或滞留病人。
定点医院要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊参保居民。严禁重复挂号、分解处方，不合理的二次返院等不规范医疗行为。
第七章医疗费用结算和管理
第十八条参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应承担的部分，由个人用现金支付；统筹基金应支付的部分，由定点医院按《**回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法》与社会保险经办机构结算。
第十九条社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算住院医疗费用时，按城镇居民基本医疗保险统筹基金结算金额的10%预留保证金。预留保证金根据年度考核结果返还。
年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。
第八章基金管理与监督
第二十条城镇居民基本医疗保险基金纳入乌昌财政专户，实行收支两条线管理。单独建帐，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第二十一条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十二条社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金预决算草案的编制、基金的筹集、医疗费的结算等工作。
社会保险经办机构应当加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理工作，建立健全内部管理制度。所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取，并接受劳动保障、财政和审计部门的监督检查。
第二十三条劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。
第二十四条财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第九章附则
第二十五条因自然灾害和突发事件等不可抗拒的因素造成重大疫情、灾情发生的城镇居民医疗费用，不在本办法之内。
第二十六条本办法由州劳动和社会保障局负责解释。
居民社会医疗保险篇7
关键词：发展型社会政策；城乡；社保一体化
2007年3月在全国人大会议上，北京、上海、广东等发达地区提出在未来几年逐步建立起覆盖当地全体居民的城乡一体化的社会保障体系，随后全国各地开始着手推进城乡社会保障一体化建设。城乡社保一体化成为一股强大的社会建设潮流。笔者以发展型社会政策这一公共政策视角，探讨如何有效实施城乡社保一体化及城乡社保一体化应该采取怎样的社会保障政策理念和遵循着什么样的推进策略。
一、发展型社会政策下城乡社保一体化的内涵
1.发展型社会政策
发展型社会政策是由著名社会福利学者梅志里（J.Midgley）提出，这一理论注重社会政策与经济政策的结合，强调在经济发展过程中要注重国民社会福利的提高，从政策上保障国民基本生活福利满足，起到预防贫困的作用。
2.发展型城乡社保一体化
发展型城乡社保一体化是遵循发展型社会政策理念和要求所构建的体现社会保障自身不断进步发展的一体化的社会保障体系。具体内涵包括两点：
（1）社会政策过程的制度公正。目前我国城乡一体化首当其冲要改变的是二元社会保障体系不公正的制度设计模式，正是这种模式形成了巨大的城乡二元差异。因此，改变制度设计思维，体现社会政策制定的机会公正、过程公正和结果公正是根本所在。
（2）社会保障制度的城乡一体化绝不是城乡一样化。这绝不意味着城乡社会保障覆盖水平和保障人群的同等化，区域间、省际间城乡居民社会保障的绝对公平等。城乡社会保障一体化建设应该力图达到政策效益最大、成本最低、政策最公平。
二、池州市城乡社会保障一体化实施现状
池州市位于安徽省西南部，是著名旅游城市、部级生态经济示范区、皖江城市带承接产业转移示范区城市。全市面积8271.7平方公里，全市户籍总人口160万。池州市正在积极推进城乡社会保障一体化建设，但依然存在诸多问题。
1.社会保险
（1）养老保险。池州市城镇养老保险从覆盖人群来看，已经实现了从部分人员参保向全体劳动者参保的转变，至2010年年末全市参保职工84371人，企业职工参保覆盖率达97%；从体系建设上来看，己经实现了从单一的基本养老保险向多元化、多层次保障体系转变，逐步建立起基本养老保险与企业补充养老保险、个人储蓄性养老保险相结合的多层次的养老保险制度；从管理模式上来看，已经实现了从企业各自负担、社保机构单独管理向国家、企业、个人责任共担转变。池州市农村养老保险分为两类：一类是新型农村养老保险，即针对未参加城镇职工养老保险的农村居民，原先参加老农保的居民也在逐步采取过渡措施实现并轨。第二类是被征用土地农民实行“土地换保障政策”，根据不同年龄实行不同补贴政策。虽然农村养老保险在不断地调整改革中，但由于农村居民在不公平的二元养老保险体系下处于弱势，所以无论是从覆盖人群还是养老保险的标准和层次，农村居民的养老保险与城市居民相比依然存在着很大的差距。
（2）医疗保险。池州市医疗保险由两大块构成：一类是面向在职职工和离退休人员的居民医疗保险，另一类是为广大农村居民提供基本医疗保障的新型农村合作医疗。至2010年年末，全市城镇职工医疗保险参保人员126432人，基本医疗保险覆盖面达97.5%；新农合参合人数2010年年末达到1278071人，受益人数686532人。由于在二元社会结构下一直过多关注城市居民医疗保险的构建，农村居民真正的医疗保险是从2005年才开始建立的新农合，虽然池州市政府也在不断扩大新农合的补偿范围、提高补偿标准，但是这种建立时间晚、保障水平低的医疗保险还是不能够真正满足农村居民的需求，农民还是难以摆脱“看病难”的困境。另外，城镇医疗保险和新农合分别归属社保部门和卫生部门，管理分散，由于部门利益的存在及部门执法过程中的协调困难，社会医疗保险的城乡一体化改革进展缓慢。
（3）失业保险、工伤保险。目前池州市只建立了城镇职工失业和工伤保险，农民工和农村居民这两类保险还是空白。
（4）生育保险。池州市自2007年在全市范围内实施生育保险，至2010年年末，全市有1154户用人单位参加生育保险，职工达50906人，其中女性18235人。参保覆盖面逐年扩大，对生育职工的保障能力逐步增强，而池州农村居民一直实施的只有计划生育保险，即对符合晚婚、晚育的农民由户籍所在地政府实行生育奖励，城乡人群生育保险差距显著。
2.社会救助
我国的社会救助体系包括低保救助、医疗救助、教育救助、就业救助等，其中低保与医疗救助是社会救助的核心内容。从池州市困难群众救助情况来看，2010年，全市民政部门发放救助金0.89亿元，集中在城乡最低生活保障金、医疗救助金、伤残人员救助金，救助困难群众8.3万人次。但是，这其中也存在问题。城乡一体化现在只集中在低保和医疗救助，其他社会救助还未启动；社会救助不同项目分散在不同部门，利益难协调造成进程缓慢。
三、发展型城乡社会保障一体化的路径选择
借鉴发展型社会政策科学的政策思路与政策设计理念，笔者认为发展型的城乡社保一体化政策实现路径过程应该包括以下几方面：
1.城乡社保初等层次一体化（2011～2014年）
（1）社会救助层面。第一，继续完善城乡居民低保体系、医疗救助体系和其他社会救助类型，扩大覆盖面、提升救助标准，使这一层次的保障能够真正起到兜底作用。第二，虽然目前我国已经林林总总地制定了城乡居民最低生活保障、医疗救助等法律法规，但是这些法律法规缺乏制度化的整合机制和实施动力，急需制定并出台统一的社会救助法，用法律的形式定位社会救助方案，规范目前社会救助中存在问题，透明社会救助资金来源及监督方式。
（2）社会保险方面。建立政府、市场、个人互动共担机制，从根本制度上变革社会保险城乡之间的差异，保证城乡居民享受社会保险的机会公平。第一，养老保险方面，提高农村“新农保”标准和覆盖范围，完善城镇职工养老保险和城镇普通居民养老保险，将灵活就业人员纳入居民养老保险制度中，建立农民工参加企业养老保险机制；做好“新农保”向居民养老保险过渡的资金、管理机制等方面准备；开展被征地农民“土保”转“城保”工作，建立合理有序的衔接机制。第二，社会医疗保险方面，把城乡各类企业职工医疗保险统一整合进“职工医疗保险”中，逐步实现职工医疗保险的城乡全覆盖；继续推进城镇居民医疗保险制度和“新农合”覆盖范围的扩大及保障标准的提高，缩小城乡差距；从法律法规上明确异地就医和“新农合”与城镇居民医疗保险的转接制度。第三，生育保险方面，建立农村居民生育保险制度、灵活就业人群和农民工生育保险机制；继续完善和提高城镇职工生育保险制度。第四，工伤保险方面，建立农村居民工伤保险；扩大城镇职工、农民工工伤保险覆盖范围，提高保障标准。第五，失业保险方面，建立农村居民、灵活就业人员、农民工、大学生失业保险制度，同时继续完善城镇职工失业保险制度。
2.城乡社保中等层次一体化（2014～2018年）
（1）社会救助层面。在政府救助基础上，挖掘社区和其他社会组织、慈善组织的社会救助功能，充分发挥政府、市场、第三部门在社会救助中的作用。第一，整合城乡居民低保体系和城乡医疗救助体系，建立统一的居民低保制度和居民医疗救助制度；整合城乡居民其他类型社会救助制度。第二，发挥第三部门在社会救助中的作用，政府可以向第三部门购买公共服务，鼓励社区自助和发挥专业社会工作者的作用；积极开发其他社会组织、尤其是慈善组织的能量。
（2）社会保险方面。政府加大发挥政策调整功能。第一，养老保险方面，全面推进“新农保”向居民养老保险过渡，扩大居民养老保险覆盖面，实现基本养老保险城乡标准的统一化；完成全部被征地农民的“土保”转“城保”工作。第二，医疗保险方面，建成统一的“企业职工医疗保险制度”，将农民工医保纳入其中；整合城乡被征地农民医保及普通农民“新农合”进入居民医疗保险，初步建成覆盖所有城乡居民的“居民医疗保险制度”；整合城乡少年儿童医疗保险、大中专生医疗保险，初步建立“学生医疗保险制度”。第三，生育保险方面，逐步提高和完善普通农民生育保险覆盖范围和标准；整合农民工生育保险和城镇灵活就业人员生育保险机制进城镇职工生育保险制度。第四，工伤保险方面，整合城镇职工工伤保险、普通农民工伤保险和农民工工伤保险，初步建立统一的“居民工伤保险”。第五，失业保险方面，整合城镇职工失业保险、农村居民失业保险和灵活就业人员失业保险，初步建立统一的“居民失业保险制度”。
3.城乡社保一体化高等层次一体化（2018～2020年）
（1）社会救助层面。全面完成“居民低保制度”、“居民医疗救助制度”及其他类型的居民社会救助制度城乡一体化建设，继续对政策运行情况和效果进行评估和反馈，保证城乡一体化社会救助制度的功效。
（2）社会保险方面。第一，养老保险方面，全面建成包括城市普通居民、农村居民、灵活就业者、被征地农民的城乡一体化“居民养老保险制度”；建成并完善包括城镇企业职工、农民工在内的“企业职工养老保险制度”。第二，社会医疗保险方面，全面整合完成城乡职工一体化的“职工医疗保险制度”、城乡普通居民统一的“居民医疗保险制度”、“学生医疗保险制度”。第三，生育保险方面，整合城镇职工生育保险与农民居民生育保险，建成城乡一体化的“居民生育保险制度”。第四，工伤保险方面，全面建成“居民工伤保险制度”。第五，失业保险方面，全面建成“居民失业保险制度”。
作为当下政府、公众最为关心的社会问题之一――城乡社保一体化是缩小城乡二元差距，实现公民社会保障权利平等、公平、公正的关键性问题。建立在发展型政策理念指导下的城乡社会保障一体化必将带来公众幸福感的提升、政府公信力的加强，实现经济、社会的良性健康发展。
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[5]黄英君，郑军.我国二元化城乡社会保障体系反思与重构：基于城乡统筹的视角分析[J].保险研究，2010（04）.
*本文系池州市社科联2012年课题――“池州市城乡社会保障制度一体化研究”的研究成果。
居民社会医疗保险篇8
大数据的应用使得社会的各项机制相互连接，拉近了人与人之间的距离，大大改变了人们的日常生活。当前在新兴网络媒体的影响下，医疗、保险、公共健康领域得到了全新的改变，摆脱了传统僵化式的模式，实现了领域的创新和突破。
（一）大数据与智慧医疗
随着新型多媒体技术的发展，智慧医疗已走进了大众的生活，其完善了当前的医疗体系促进了当前医疗事业的发展。智慧医疗以医疗大数据为依托，以多媒体信息技术为手段，整合病患信息数据，在病患信息数据的基础上开展医疗服务的一种模式。其主要包括信息数据获取、诊断以及远程服务三个过程，以最便捷的方式、最快的速度将医护人员与患者连接，将现有的物力、人力、财力进行高效整合，从而实现高效率的医疗服务。
（二）大数据与互联网保险
我国为了保障公民最基本的生活，设置了五种保险，其中密切关系到老年人养老的保险主要是医疗保险和社会养老保险。医疗保险使得老年人在生病时得以资金支持，从而减轻了老年人看病的负担；社会养老保险主要是保障老年人基本的生活，使其在年老时依然可以过着安稳的生活。由于我国社会问题较为复杂，使得老年人社会保障工作仍存在着一些问题需要解决，比如我国的医疗保险制度不完善、保险品种较少，保险涵射的范围较窄，使得老年人的社会保障不健全。然而S着国家逐步推行实施大数据行动纲要，互联网保险服务模式和产品有了创新的空间和发展的机会。大数据重构了保险的结构和种类数量，着力整治了经营保险的社会环境，创新了保险的经营模式，给保险行业进行了一次大清洗。这种现象在养老医疗健康保险中较为突出，经营保险的企业在大数据的影响下，其相关部门收集获取了社区养老居民的病历数据、医药费报销信息数据、身体健康状况数据等，然后对这些数据进行整合分析，充分利用数据信息，改善其保险业务，进而与各个社区建立密切的合作，为社区居民提供丰富便捷“一站式”的医疗健康保险产品。
二、“医疗-养老-保险”一体化智慧社区养老模式构建
（一）基本架构
“医疗-养老-保险”一体化的智慧社区养老服务是借助大数据信息技术，以智慧医疗、互联网保险为依托，将医疗、养老、保险进行有效整合，进而实现社区的养老服务。这种集医疗、养老、保险为一体的养老模式，在利用大数据技术，借助多媒体信息技术，将医院、社区、保险部门紧密结合，从而为社区居民养老提供全方位的各项服务，确保社区居民养老得到保障。
（二）关键要素
建立“医疗-养老-保险”一体化的智慧社区养老服务模式其关键的任务就是要做好社会居民的健康管理以及加强医疗团队的服务能力，从而使得这种集医疗、养老、保险为一体的养老模式真正发挥其作用，进而实现我国养老服务保障工作的突破与创新。
1. 社区居民健康管理团队
社区居民健康管理团队的工作职能较为明确，其主要是负责收集获取社区居民的信息，将获取的居民信息整理建档，根据居民的健康状况为其指定适宜的医疗团队。 社区居民健康管理团队是沟通社区居民和医疗机构的桥梁，其将收集整理的社区居民健康数据提供给医疗机构，让医疗机构在最短的时间掌握社区居民的健康信息，从而提高了医疗机构的工作效率。社区居民健康管理团队组成人员有一定的标准要求，其由临床和非临床医务人员组成，他们分工明确，各司其职，相互配合，共同协作，在所有社区居民健康管理团队的团结协作下为社区居民提供及时、高效的健康服务。社区居民健康管理团队包括初级医师、社区资源专员、病案管理经理，初级医师负责的主要任务就是根据收集的信息初步诊断社区居民健康状况，进而为其指定适宜的医疗机构；社区资源专员是负责管理、收集、整合社区居民信息数据，在病患治疗出院后进行后续跟进服务的人员，是沟通社区居民患者与医疗机构的重要纽带；而病案管理经理就是为患者在住院期间提供医疗服务，平衡日常生活事务的大管家。不同的组成人员有着自己的岗位要求，通过这些人员的共同服务保障社区居民的健康。
2. 互联网+医疗保险商业模式
互联网保险最关键的环节就是获取居民的数据信息，在收集到数据信息的基础上调整保险企业的险种、保险模式、制作合理的保险费单。保险公司利用互联网技术收集、整合、研究分析获取的居民信息，建立社区居民健康状况档案，实时检测社区居民的身体状况，减少社区居民进医院治疗的几率。互联网+医疗保险商业运营模式不仅扮演了社区居民的生活医生，而且减少了保险公司赔付的成本，一举两得。同时运用这些数据长期监控客户的健康状况，以减少客户进医院、做手术的概率，从而达到降低保险公司赔付成本的目的。在美国已有部分保险公司采取互联网+医疗保险商业运营模式，他们通过为社区居民提供较为灵活可用于日常生活的医疗产品来获取收集居民健康数据信息，完善、创新其运作，得到了社区居民的广泛支持。运用互联网+医疗保险商业模式不仅简化了购买保险产品的步骤，而且还为社区居民提供了健康管理，降低社区居民健康风险。
三、政策建议
（一）实现数据互联共享，落实大数据发展行动纲要
在2015年我国出台实施了《关于促进大数据发展的行动纲要》，该行动纲要为大数据行动指明了方向，为建立“医疗-养老-保险”一体化的智慧社区养老服务模式提供了信息技术上的支持。“医疗-养老-保险”一体化智慧社区养老模式是在利用大数据信息，借助互联网信息技术将医疗、保险和养老三位一体，是城市养老的新形态。为了促进该模式的发展，相关部门应当实现数据共享，通力合作，深化服务内容，贯彻大数据行动纲要，将养老过程中的公民需求与大数据下“互联网+”产品紧密结合，确保城市社区养老医疗、保险各个步骤有条不紊的进行。基于大数据的“医疗-养老-保险”一体化的智慧社区服务模式，实现了医疗部门、保险企业和社区居民的有效联动，推动了数据信息共享，将社区养老的各项资源进行优化配置，为社区居民提供了养老过程中的各种所需，保障了社区居民的基本健康生活。因此，在构建“医疗-养老-保险”一体化智慧养老服务的过程中，政府相关部门应当在整合、分析获取的所有社区居民信息数据的情况下，根据社区养老需求，改革养老体系，深化养老服务内容，提高我国养老服务质量，进而保障社区居民的身体健康。
（二）构建社区医疗机构全科医生服务模式
“医疗-养老-保险”一体化智慧养老服务模式是由医疗机构、保险企业、社区居民三者共同参与的一种服务模式，为了将其安全、健康、高效的推行，在基层社区内应当构建全科医生服务模式。全科医生服务模式主要是医疗机构的医护人员与社区居民和保险企业三者之间订立相关的服务契约，构筑三者之间稳定的关系。全科医生服务模式指的是签约的社区居民在其需要健康医疗需求时可以享受社区问诊、健康检查、疾病诊疗、康复回诊等医疗服务，全科医生在此过程中为社区居民提供其所需的各项医疗服务。这样的服务模式简化了医疗诊断的繁琐过程，便捷了社区居民和签约医生，让他们在互联网金融服务的模式下进行费用支付、报销以及获取相应报酬。
（三）强化医疗机构、养老护理机构与保险机构合作新模式
构建“医疗-养老-保险”一体化智慧养老模式，其中最重要的一项工作就是要创建医疗机构、养老护理机构、保险机构三者之间的合作模式，促进三者的融合发展。因此需要做到一下几点：首先，可以在城市社区建立相应的医疗机构、养老护理机构、保险机构服务站点，为智慧一体化模式的构建提供机构基础。其次，相关部门可以出台实施相应的政策实现三位一体的服务模式，或者三家机构通过协议的方式促进彼此的合作。再者，三家机构通力合作，实现大数据信息共享，通过创建新型的联动机制，比如创建“医-养老-保险”一体化服务一卡通等方式，为社区居民提供医疗服务、养老服务和保险服务，从而实现“医疗-养老-保险”一体化的智慧养老服务模式。
四、结语